乡镇卫生院医院感染自查自纠工作总结

医院感染管理自查自纠总结

根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于2013年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：

一、医院感染组织机构

1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。

3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。

6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。

二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。

6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。

7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。

9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。

10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。

三、合理使用抗菌药物。

四、存在问题：

1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。

2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。

3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。

4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、灭菌观念有待加强。

2、院感记录及时记录。

3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。

4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。

5、对医护人员进一步加强培训和学习。

XXXX卫生院

对新农合管理、公卫服务项目自查自纠的总结报告

为迎接中央转移支付资金督导检查和地方自查自纠情况通报视频会议精神、切实保障民生工程的具体落实，加强资金管理，发挥资金使用效益，保障医疗卫生事业改革的顺利推进，坚持“一把手”负总责，认真做好“三查”、“七对”。根据我院所涉及的几个方面，进行了严肃认真的自查自纠工作，具体内容如下：

一、新农合情况

加大宣传力度，严格执行新农合各项规章制度，医疗收费，药品价格，新农合补偿公示上墙，并做到及时结算，出院即报。农合财务管理实行收支分离，专账专管，管账不管钱、管钱不管账，互相监督，杜绝了弄虚作假现象。

存在问题：有大处方、超量、超标、诊断与用药不符等现象；
相关补偿明细表除上报之外缺少部分纸质资料，仅以电脑内存为准。

二、基本公共卫生服务项目情况

基本公共卫生服务项目涉及11项服务内容，自开展基本公共卫生服务工作以来，我院公卫科工作人员尽职尽责、兢兢业业、入门串户，进行首期建档工作，保障建档率达到要求。健康教育工作：及时更新宣传栏，按时发放宣传资料和开展知识讲座，定期播放音像资料和公众健康咨询活动，做到了有记录有照片。预防接种工作：及时通知儿童家长，按要求进行疫苗注射，并及时建证、登记、填卡。儿童及孕产妇保健管理工作：配合乡计生委和乡村医生大力宣传优生优育政策，及时发放叶酸，孕产妇按时定期体检，产后及新生儿安要求入户检查、管理并入档。慢性病病人：按规定进行体检随访指导用药等。中医药管理方面：在老年人健康管理和0-3岁儿童进行体检随访时进行中医体质辨识和中医药保健指导。传染病及突发公共卫生事件报告与处理方面：严格按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急预案》的规定及时上报，按要求填写传染病报告卡，搞好传染病和突发公共卫生事件的综合演练和宣传教育工作。卫生监督协管工作：按要求做好食品安全，职业卫生，饮用水卫生及学校卫生工作，严管非法行医和非法采供血事件并及时上报。公共卫生服务项目资金管理方面：设有公共卫生专账管理，专人负责，无扩大资金使用范围等现象。

存在问题：个别档案纸质与电子不符；
体检表内容不完整，辅助检查缺失或粘贴不规范；
35岁以上首诊血压记录不全；
健康教育相关资料不全面；
未使用居民接诊转诊记录表；
儿童手册不完善，档案编号缺失较多，儿童生长检测图无填写记录；
预防保健人员无接受传染病防治知识和技能培训资料；
未利用信息化手段开展中医药健康管理服务；
印刷费未附合同、印刷品明细；
公务用车运行费用无明细；
记账凭证上无任何人签章或原始凭证上只有一个领导人签字，无经办人签字等。

整改措施：加强临床科室医生管理，使诊断用药相符合，保障基本药物制度的实施；
建立健全公共卫生服务相关制度，统领村级公共卫生服务人员，共同努力，完善健康档案各项细节，做到无遗漏、不缺项，达到要求的标准。进一步完善财务制度，使每项支出都有明细、经办人签字、领导签字等规范化财务制度。

XXXX卫生院

2014年8月21日

卫生院2011年医院感染工作自查总结

按照桂卫医【2011】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组：

在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：
⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

⑵部分科室消毒硬件配备不全。

⑶院内感染控制制度不全面。

⑷院内感染控制细节做得不够。

⑸院内感染登记不全。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

⑴建立组织明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

⑸开展室内室外卫生大清扫。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强了消毒室的消毒管理工作。

医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。

三区：污染区、清洁区、无菌区。

三分开：污物回收物与发放净物分开；
初洗与精洗分开；
未灭菌与已灭菌物品分开；
在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。 结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

2011年兴国县杰村乡卫生院医院感染管理自查自纠

工作总结

兴国县卫生局:

为了适应综合发展需要,我院的医院感染管理工作为了提高医疗护理质量的角度,把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一来抓,使医院感染管理工作与医院的业务发展相适应,整个医院感染管理工作初步进入了制度化、规范化管理.通过自查,总结起来主要做了以下几个方面工作:

一、成立了医院感染工作领导小组,并安排了具体人员从事医院感染控制工作；

二、建立了规章制度；

三、加强了医院感染控制知识的教育学习,全院在职医务人员,新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识学习；

四、手术室、产房、注射室由专人管理,定期更换消毒液,包括院内外和病房消毒等；

五、药品配制过程中严格无菌操作技术和规程,保障药品的安全使用.我院因严格管理和操作,并严格按照规章制度要求进行医院感染的预防控制与管理,无医院感染不良事件发生.回顾过去,我院的院感工作虽然取得了一定的成绩,但这毕竟是过去,我们应清醒地认识到我院感染管理工作存在的不足:

1、基础设施落后与业务发展不相适应;

2、职工对医院感染的意识需进一步加强;

3、医院感染的隐患在某些方面还相当严峻;

4、注射室、治疗室区域划分不清,个别物体摆放杂乱;

5、医疗垃圾与生活垃圾未分别放置与处理;

6、检验室废弃物的处理未严格按照感染性废弃物处理;

7、消毒室与供应室设备简陋; 就我们医院实际情况看来,目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作:

1、加强全体职工关于医院感染知识培训,强化责任意识;

2、规范医院医疗器械清洗和消毒管理;

3、进一步加强注射室、手术室、产房、病房、药房等重点科室的消毒管理;

4、感染疾病科(包括发热、腹泻门诊)建设需进一步完善;

5、规范医疗废物的存放、毁型、焚烧等处理;

6、加强医护人员的职业防护; 总的看来我院的医院感染管理工作由于全院职工的共同努力,没有一例差错事故发生,但是目前某些方面的感染隐患还很严峻,我们坚信,只要我们统一认识,各尽其责,相互配合,分布实施,切实采取有效的预防与控制措施,一定能把医院感染管理工作抓紧抓好.

兴国县杰村卫生院

2011 – 6 - 20

安仁县中医医院感染管理自查自纠汇报

为进一步加强医院感染管理工作，保障医疗护理质量和患者安全。我院按照上级有关指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染治理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染治理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。现将自查自纠情况汇报如下：

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展

我院成立了以院长为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的院内感染管理委员会工作领导小组。院感工作领导小组负责全院的控制工作，并对下级各科室进行指导。认真抓好日常工作，定期或不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染治理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过自查我们发现还存在以下问题：
1.院内医务人员感染知识与控制意识浅薄。

2.医务人员手依从性差。

3.供应室设计不合理。 4.部分科室消毒硬件配备不全。（如胃镜实、供应室）。

5.医护人员对院感病例上报不及时（有漏报现象）。

6.院内感染控制制度不全面、细节做得不够。

7.抗菌素使用不够规范。

三、积极开展整改落实工作

针对存在的问题，院内感染管理工作小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题。

1.进一步完善管理制度并贯彻落实。医院感染治理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的治理制度，健全完善了院内感染治理、各科室消毒隔离、院内感染报告、特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关职员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对进一步防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

2.进一步规范抗菌药物临床应用，加强对多重耐药菌的监管。

3.加大对重点科室、重点部门的医院感染防控人力、物力投入，进一步规范临床科室医务人员工作行为。 4.加强了消毒供应室的消毒管理工作。我院领导非常重视消毒供应室的建设工作，后勤工作人员经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒供应室坚持做到“三区”、“三分开”、三通道。（三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；
初洗与精洗分开；
未灭菌与已灭菌物品分开。三通道：污物通道、无菌物品发放通道、工作人员通道）。在使用压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

5.继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

（1）根据《传染病防治法》、《消毒治理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每个月进行一次质量大检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对检查重复使用的物品严格按要求消毒，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。

（2）对临床科室的手卫生、物体表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

（3）院感科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院感科，并进行相应处理。、

（4）医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

6.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把握好一次性用品、消毒药械购进关口，严防假冒产品进进我院。一直以来，我院购进的一次性用品无一样假冒产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存治理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理职员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用假冒的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁掉并记录，对抽查所发现的个别未毁掉现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等物品的毁形率达100％。

7.制定院内感染培训计划，加强培训，增强职工思想意识。结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座。如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强了大家预防意识、控制医院感染意识。进一步提高了我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和进步。我们相信，只要不断总结经验、虚心学习，一定能把院内感染控制工作做得更好、更扎实。

通过自查，我们发现医院感染工作有亮点，但也还存在一些问题和不足，我们相信有医院领导的高度重视，全体医务人员的共同努力，一定可以克服困难，把医院感染工作做得更好。

安仁县中医医院感染科

2015年6月17日

医院感染管理自查自纠汇报

（2013年4月20日）

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2012〕]63号文件关于《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的精神。从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：
医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情 1 况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；
空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用爬行卡，生物监测等，保证了消毒灭菌质量。

3、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求在新生儿科开展了医院感染目标性监测，在中风专科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生。

4、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终 2 末消毒处理。

3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。

五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识：
制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上。

六、对抗菌素的管理：

督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率。统计全院微生物送检率，阳生性率及耐药菌情况。督促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染。

七、一次性物品管理：

1﹑医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

八、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。

认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题：

1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。

2、医务人员手卫生依从性差。

3、手术室、产房、供应室建筑设计不够合理。

4、部分科室消毒硬件配备不全（如胃镜室、供应室等）。

5、医护人员对院感病例上报不积极(有漏项现象)。

6、抗菌素使用不规范。

7、没有上报院感谢病例软件。

8、院内感染控制细节做得不够。

9、重点科室护士没有专科院感知识上岗培训证（如血透室）。 针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加强管理力度。

2、明确职责，责任到人。

3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。

4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。

5、做好医院感染工作的相关登记内容。

6、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管。

7、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各科工作人员行为。

8、新大楼建设对重点科室将按院感防控要求布局。

由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。

医院感染管理自查报告

为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门要求开展医院感染检查指示，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，重点部门（如手术室、口腔科、治疗室、检验科等），重点科室高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查工作，自查结果汇报如下：

一、组织成员 组长：周建忠

副组长：何渠、卢雪梅

成员：各科主任、护士长、组长

二、进一步完善管理制度并贯彻落实：

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，建院以来未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作：

1、医院领导非常重视对重点科室的管理监督，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗

1 ——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；
空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与净物放置分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品通道，工作人员通道不交叉。

2、医院无压力蒸汽灭菌设备，与成都市锦欣精神病医院签订外包消毒合同，并有双向签字登记。坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。

3、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作：

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。

3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。

五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识：

2 制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核。

六、一次性物品管理：

1﹑医院感染管理会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

2﹑凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

3﹑药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。

八、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。

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