浅谈急性胸痛的急诊处理要点
摘要：急性胸痛是心血管急症的重要症状之一。针对急性胸痛患者作出快速的诊断及正确的处理是急诊科及心内科医师面临的严峻挑战,这不仅对保证高危患者得到及时的救治有重要意义,而且对防止漏诊、误诊,降低医疗费用都有积极的影响。
关键词：病因；临床特点与诊断；急性胸痛；急诊处理
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0149-02
前言
当意外发生时， 急诊准备与心态是很重要的，作为医护人员，我们应在掌握准确的急救知识和技术的情况下，竭尽全力去挽救他人的生命。急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会给患者和家人造成不必要的心理压力和经济损失。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。
1 发病病因
（1）胸壁疾病: 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。
（2）心血管疾病: 心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压和心脏神经官能症等。
（3）呼吸系统疾病: 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎急性气管-支气管炎、肺癌等。
（4）纵隔疾病: 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤及反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
（5）其他: 颈椎病、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
2 临床特点与诊断
（1）疼痛的部位: 心绞痛引起的疼痛多在胸骨后或心前区，并向左肩及左臂内侧放射，有时也向颈部或下颌放射; 胸膜炎的疼痛以腋下与季肋部最为显著，随呼吸运动疼痛加重; 胸壁病变引起的疼痛多固定在病变部位，并有明确压痛点; 肋间神经痛均沿肋间分布; 腹腔病变引起之胸痛多在下胸部，并可向肩部放射。
（2）疼痛的性质: 一般肋间神经痛为烧灼痛，心绞痛为压榨痛，胸膜病变引起的疼痛为刺痛或刀割样痛，食管炎的疼痛为烧灼痛，骨性疼痛为酸痛或锥痛。
（3）疼痛的发作特点: 阵发性疼痛，如心绞痛为突然发作，持续1～5 分钟; 持续性疼痛，如心肌梗死可持续数小时不止; 顽固性疼痛，如胸膜转移癌可日夜疼痛，难以忍受。
（4）疼痛的诱发与缓解因素: 心绞痛可因精神紧张及劳累而诱发，休息含服硝酸甘油缓解; 胸膜炎所致的胸痛因深呼吸或咳嗽加剧; 胸壁病变引起的胸痛可随着胸廓运动而加重; 食管疾病造成的疼痛多由吞咽所引起，与进食有关，服用抗酸剂后可减轻。
（5）胸痛的伴随症状: 胸痛时是否伴有咳嗽、咯痰、咯血，有无发冷、发热，有无心慌、气急，有无吞咽困难等，可判断胸痛来自何种器官的病。
（6）其他: 应注意年龄、性别，有无高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、肺气肿等病史，有无烟酒嗜好，有无心脏病家族史等。
3 急诊处理
列举常见的几种严重胸痛疾病，急诊时所呈现的特点及初步处理方法。
（1）典型心绞痛: 突起胸痛，多在胸骨后方或心前区，疼痛呈压榨感、窒息感，常向左肩左臂放射，劳累、寒冷、情绪激动、饱餐可诱发，疼痛时间持续数分钟，很少超过15分钟，可反复发作，含服硝酸酯类药可缓解。发作时心电图可有ST段水平型下移，波平坦或倒置，疼痛缓解后可恢复。
①发作期治疗:休息，吸氧，硝酸甘油0.3～0.6mg。舌下含服或硝酸甘油5～10mg加入5%葡萄糖溶液 250 ～500ml中静滴; 抗血小板及抗凝治疗，口服；阿司匹林或氯吡格雷，皮下注射低分子肝素。
②预防发作时的治疗: 二硝酸异山梨醇酯(消心痛) 5～10mg，3次/日，口服; 美托洛尔，每日25～50mg，口服; 阿司匹林75～100mg，1次/日，口服。
(2)典型心肌梗死: 起病急、疼痛部位在胸骨后或心前区或剑突下，疼痛剧烈，有濒死感，向左肩左背左臂放射，部位较广，常无明显诱因，疼痛时间长，可持续数小时至1～2 天，含服硝酸酯类效果不显著，血压偏低或休克，有时出现急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室传导阻滞较常见，室早频发可致室颤甚至猝死心电图呈典型急性心肌梗死图形改变，血清酶谱升高，如CK-MB 肌红蛋白肌钙蛋白均在发病后出现较早(2～5小时即有升高)。
初步处理包括: 休息，持续吸氧，解除疼痛，镇静，再灌注心肌，消除心律失常，纠正休克和控制心衰等。
在上述处理措施中，再灌注心肌对于改善近期和远期预后都显得至关重要，必须争分夺秒进行。对于有溶栓指征的患者应尽早开始溶栓。
(3)主动脉夹层动脉瘤: 起病急，胸骨后心前区撕裂样剧痛，向背部腹部腰部放射，持续时间较长，硝酸酯类药不能缓解，多有高血压病 史，心电图无特殊改变，X线示主动脉明显增宽，超声心动图有特殊显像，有助鉴别。此病死亡率较高，应将血压心率控制正常后迅速转诊。
(4)自发性气胸: 突起一侧剧烈胸痛，伴明显进行性呼吸困难，严重时紫绀、大汗、呼吸浅快、心率快、胸部叩诊患侧呈鼓音、呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强，X线检查可见患侧肺被气体压缩。立即从患侧抽气或水封瓶排气，症状可逐渐缓解。
(5)急性肺梗死: 常有长期卧床，下肢静脉血栓病史，起病急，持续性胸痛伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变，X线胸片有利诊断。处理包括: 溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗等。在基层肺梗死的诊断与治疗均存在困难，一旦怀疑此病应及时转诊。
(6)肋间神经痛: 胸痛部位沿肋间神经、呈闪电样疼痛、按压肋间神经有痛感，其他无特殊。一般不需处理，症状明显者可给予非甾体类止痛药。
(7)肋骨软骨炎: 在肋骨与肋软骨交界处有无菌性炎症，多为受凉引起，有时疼痛较重，与呼吸咳嗽振动有关，持续时间可数天至数周，患者常疑为冠心病就诊，体检时肋骨软骨处可见有隆起，触压时有压痛轻者不需处理，症状重者可用止痛剂，或贴止痛膏，必要时0.5%普鲁卡因局部封闭数次可止痛。
4 探讨总结
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。如外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激分布在食管、支气管、肺脏、胸膜、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。胸壁皮肤炎症在其所患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患侧的剧烈胸痛。总之要详细询问病史，仔细查体，结合辅助检查认真分析，做出快速准确的处理。当今人们的生活节奏明显加快，人们的心理状态也在不断变化，临床中要注意心理所致“胸痛”现象的鉴别。
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