表六西安市因工死亡职工遗属劳动能力鉴定表

　表六 西安市因工死亡职工遗属劳动能力鉴定表

　编号：

　被鉴定人 姓

　名

　性别

　出生年月

　1 寸 照片 （单位盖章）

　身份证号

　受伤时间

　联系电话

　通讯地址

　邮编

　用人单位 单位名称

　单位编码

　通讯地址

　邮编

　联系人

　联系电话

　申请检查科目

　伤 残 及 疾 病 简 史

　委托单位意见

　印

　章 年

　 月

　 日 区县 劳动 部门 委托 意见

　印

　 章 年

　 月

　 日

　 护理依赖程度诊断（进食、翻身、大、小便、穿衣洗漱、自我移动）

　主检医师：

　年

　 月

　 日 工 伤 保 险 定 点 医 院 医 疗 技 术 检 查 情 况 和 诊 断 结 论

　主检医师：

　年

　月

　日 市 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 鉴 定 结 论

　 评定伤残等级为

　 级，护理等级为

　级。

　 属

　丧失劳动能力。

　 印

　章 年

　月

　日 注：此表填写 一式四份， 双面打印至一页纸上。西安市劳动能力鉴定委员会、经办机构、用人单位、被鉴定人各执一份。

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