调解申请、立案与结案登记表（简化版）--劳动争议调解申请表格
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中山市
劳动争议调解委员会 调解申请、立案与结案登记表（简化版）
镇（区）
劳调〔
〕第
号 劳动者基本情况
姓名
性别
身份证号码
籍贯/国籍
民族
联系电话
确认有效的送达地址：
是否曾向劳动监察机构投诉：□否；□是 劳动监察机构名称：
用人单位基本情况
名称：
地址：
法定代表人姓名及职务：
联系人姓名及职务：
联系电话
争议事项与调解请求、事由
申请人：
申请日期：
年
月
日 立案和结案情况见背面续表
续表
立案
意见
承办人：
年
月
日 调解员
□调解员（组长）：
调解员：
□调解员：
立案审
批意见
负责人：
年
月
日 结
案
意
见
□（一）终止调解，理由为第
项（终止调解通知书附后）：
1.当事人自行和解：附上和解协议或口头协议内容记录，如自行和解并履行的，则注明“调解员已于
年 月
日时向申请人致电（电话号码）核实：
”。
2.
于
年
月
日表示拒绝或者退出调解。
3.自调解组织收到调解申请之日起15日内或者双方当事人同意延长的期限内未达成调解协议。
4.不宜调解，理由是：
。
5.存在无法继续调解的其他情形：
。
□（二）于
年
月
日达成调解协议（协议书附后）。
□（三）其他：
调解员：
年
月
日 结案审
批意见
负责人：
年
月
日 备注