司法鉴定人登记审核表

　 (样表)

　司法鉴定人执业登记申请表

　(新申请执业登记)

　申

　请

　人

　张三

　 拟执业机构

　福建××司法鉴定所

　(盖章)

　 申 请 日 期

　2017 年 10 月 10 日

　 福建省司法厅监制

　姓

　名 张三 性别 男 出生年月 ××

　 二寸 近期 免冠 彩照

　 身份证号 ××

　 是否 首次登记

　 是 毕业院校 ××大学 专业 法医学 学历 本科 专业技术

　 职称 副主任法医师 行业执业 资格 执业医师 健康状况 良好

　申请执

　业类别 法医临床鉴定、法医物证鉴定（亲权鉴定、个体识别）

　专职/兼职 专职 相关 专业 工作

　 经历

　2008 年 5 月—2013 年 6 月

　在××工作

　职务：法医助理 …

　 … 申 请 书

　 本人 2005 年毕业于××大学，取得法医学本科学历。××年××月取得执业医师资格；××年××月评为副主任法医师。本人长期从事法医类鉴定工作，具有丰富的实践经验和较强的专业技能，拟专职从事司法鉴定工作。

　 本人符合《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条规定的条件，身体健康，故申请从事 … … 司法鉴定业务。

　本人承诺：本人不存在因犯罪受过刑事处罚、被开除公职等不得从事司法鉴定业务的情形，保证所提交的申请材料真实有效。若存在虚假情形，本人愿意自行承担法律责任。

　申请人（签名）：

　年

　 月

　 日

　兼职鉴定人所在单位意见

　本单位同意张三同志在福建××司法鉴定所担任兼职司法鉴定人，并愿意为其参与相关司法鉴定活动和业务培训提供便利。

　 单位（盖章）

　 年

　月

　 日

　拟 执 业鉴 定 机构意见

　本机构同意张三同志担任本所司法鉴定人，保证其提交的申请材料真实有效，不存在禁止从事司法鉴定业务的情形。

　单位（盖章）

　 年

　 月

　 日 市司法局初审 意见

　单位（盖章）

　年

　 月

　 日 省司法 厅意见

　单位（盖章）

　 年

　月

　日

　 填

　表

　说

　明 1.申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。

　 2.本申请表应采用 A4 规格纸印制，可自行双面复印。

　 3.除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。

　 4.表内数字一律用阿拉伯数字填写。

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