天津城建大学学生保留入学资格申请表

　 学院教务处：

　天津城建大学学生保留入学资格申请表

　 编号：

　我是 系（学院）

　专业 级

　班学生 (学号：

　)，因 ，提出保留入

　学资格一年申请。保留期从 年 月至 年 月止。

　请予以批准。

　申请人：

　年 月 日

　 有关部门批复意见：

　系（院）意见 教务处意见 教务人员 系（院）领导

　 该生入学时，拟编入 级

　 专业 班学习

　 签名：

　年 月 日

　 签名：

　年 月

　 日

　 处长：

　年

　 月

　 日

　 注：

　1、本表一式两份，教务处和学生所在系各留一份存档。

　2、学生必须提供县级以上医院出具的身体诊断证明。

　3、被批准休学的学生必须在保留期满前提出入学申请，保留期满后两个星期内未提出入学申请又没有充分理由者，按自动退学处理。

　4、保留期限为一年。

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