表4-长沙民政职业技术学院校外人员入校申报表（彩色打印）,(1)

　长沙民政职业技术学院校外人员入校申报表 姓名

　性别

　籍贯

　联系电话

　所在学院 （部门）

　身份证号

　企业名称

　校内工作地点 **栋*** 家庭 住址

　家庭成员 健康状况

　返校前是否住留/途径湖北 □是

　 □否 是否接触过来自防疫 重点地区/境外的人员 □是

　 □否 是否有确诊/疑似病例接触史 □是

　 □否 如果上述三问有选填“是”，请写明具体情况：

　健康码截图：

　通信行程卡截图：

　本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及责任。

　签

　 字：

　 日期：

　年

　 月

　 日

　申请部门意见 （公章）

　签名：

　日期：

　年

　 月

　日

　备

　注 校外人员由申报部门负责具体管理

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