论医疗侵权诉讼的举证责任分配
|
来源：网友投稿
摘要：民事举证责任的分配规则主要包括“谁主张、谁举证”和举证责任倒置。在医疗侵权诉讼中 ，在举证责任的分配问题上实行举证责任倒置，即由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系 及医疗过错承担举证责任，由患者就其在医疗机构治疗过程中受到医疗伤害承担举证责任。
关键词：医疗侵权诉讼；举证责任；分配
医疗侵权诉讼是多年来我国社会生活中频繁出现的一类民事诉讼。这类纠纷的存在已经日益成为 影响我国社会稳定的一个重要问题。为了保证人民法院公正、及时审理医疗纠纷案件，保障和便利当事人 依法行使诉讼权利，最高人民法院于2001年l2月2日公布并于2002年4月1日起施行的《关于民事诉讼证据 的若干规定》第四条第一款第八项对医疗纠纷的举证责任作了明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由 医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定在医务界 引起较大的震动，也引起社会各界的关注。本文拟就医疗侵权诉讼的举证责任问题进行粗略探讨，以期对 人民法院审理医疗纠纷案件和当事人维权有所裨益。
一、民事举证责任分配规则
（一）举证责任的涵义
举证责任是当事人对诉讼中提出的事实主张提供证据加以证明，并在不能证明时承担不利后果的 责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所 依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明 当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”一般认为，举证责任有两层含义，即行为 意义上的举证责任和结果意义上的举证责任。行为意义上的举证责任即就特定事实主张提供证据加以证明 的责任，结果意义上的举证责任即就特定的事实主张如不能提供证据加以证明则要承担的不利后果，即败 诉。
（二）举证责任的分配方式
举证责任的分配是指举证责任在诉讼主体之间的合理分配问题，即举证责任在原告、被告及第三 人之间的合理配置问题。举证责任的分配所要解决的问题是谁应就何种事实负举证责任，以及在争议的案 件事实处于真伪不明的状态时谁应当承受不利的诉讼后果。举证责任的分配主要有两种方式，即“谁主张、 谁举证”和举证责任倒置。“谁主张、谁举证”是举证责任分配的一般规则，即由事实主张者承担举证责任， 它是由民事诉讼法的程序公正的价值决定的，举证责任倒置则是举证责任分配的例外或者补充规则，即由 主张者的对方承担举证责任，它是由民事诉讼法的其他价值和民法的价值决定的。举证责任的举证内容是 当事人主张的事实，在事实为单一事实情况下即为该事实本身，在事实为复合事实时为其各构成要件。
二、医疗侵权诉讼的举证责任分配
因医疗行为引起的侵权诉讼是指患者认为医方对其的诊疗护理行为侵害了他的合法权益而提起的 诉讼。在医疗行为引起的侵权诉讼中，人民法院要做出患者（原告）胜诉的判决，必须确认下列事实存在 ：患者在医疗过程中死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍以及其他不良后果；医疗机构的医务人员在 诊疗护理过程中存在着疏忽或懈怠的过失行为；患者所受的损失是医疗过失行为所致。对第一项事实，较 易于证明，但对于第二、三项事实，则对于一般患者而言，很难以证据证明。这是因为，医务人员是以自 己的专门知识和技能为患者提供服务的，其服务质量的高低，对于处于疾病折磨中的患者来讲虽可以感受 得到，但很难证明医方的过失，患者不了解医学上诊疗护理的基本知识，更不论医疗上操作规程，注意事 项了，误诊与否，治疗及时与否，等等，别说患者对此一无所知，有时甚至连医务人员在诊疗当时也缺乏 非常精确的认识，以此判断医务人员有无过错也比较困难。至于因果关系的判断，更需要专业人员运用其 专业知识和技能才能进行。可以说，在涉及到医疗侵权责任的认定问题上，普通病人、普通老百姓是无法 证明作为专家的医务人员的过错与侵权因果关系之有无的。
考虑到举证的难易，以及使受医疗侵权行为损害的患者或其家属有较多的获得赔偿的机会等因素 ，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定了医疗侵权诉讼的举证责任， 即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担 举证责任。”这实际上是规定了医疗侵权诉讼的举证责任倒置问题。在理解这一司法解释时，需要明确的是 ，就医患纠纷诉讼案件而言，举证责任倒置仅适用于因医疗行为引起的侵权诉讼。根据法律责任的性质， 医患纠纷诉讼案件可以分为医患合同的违约纠纷诉讼和医患间的侵权诉讼。而医患间的侵权诉讼又可以分 为因医疗行为引起的侵权诉讼和因非医疗行为引起的侵权诉讼。医疗行为引起的侵权诉讼适用举证责任倒 置，而因非医疗行为引起的侵权诉讼和医患合同的违约纠纷诉讼仍适用“谁主张、谁举证”的举证责任原则。
由于医疗侵权的构成要件有四个方面，即医疗侵权行为、医疗损害后果、过错、医疗侵权行为与 医疗损害后果之间的因果关系，按照上述规定，在医疗侵权诉讼中，首先应由原告即患方对医疗侵权行为 、身体受到损害的事实等两个要件事实承担举证责任。当患方完成了自己的举证责任之后，再由被告即医 方对原告受到的损害与被告实施医疗行为之间的因果关系问题，医疗行为存在过错等两个要件事实相反的 事实情况承担举证责任。
三、医疗机构的举证责任
在医疗侵权纠纷中，医疗机构只有证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过 错的情况下，才不承担医疗侵权责任。通常情况下，医疗机构需要举出以下几种证据材料：
（一）书证
医疗纠纷中的书证主要包括病案、术前谈话和手术记录单、护理记录单、检验报告单、影像胶片 等。病案是指病人在门诊及住院期间的全部病历资料的总称，是具有法律效力的正式医疗文书。从门诊及 住院病历资料中，可以看出病人来院就诊的主要原因，来院时的基本病情，以及医生对患者进行了哪些检 查处置等。发生医疗纠纷后，病历资料是医疗行政部门和法院确认医疗单位诊疗措施是否正确，认定医疗 过失的重要证据。根据我国《医疗事故处理条例》第28条的规定，在进行医疗事故鉴定时，医疗机构提交 的病历资料应当包括：住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医 师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急 危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依 法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物做出的检验报告；与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
（二）物证
医疗纠纷中的物证主要是指医疗工作中的治疗用具，比如注射针头、针管、输液管、输血袋以及 治疗使用的药品、医疗器械等。这些物证具有较强的客观性和稳定性，是医疗纠纷中广泛使用的一种证据 。我国《医疗事故处理条例》第十七条规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方 应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指 定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。”在医疗护理 过程中，当患者及其家属同医疗单位就医疗护理问题发生纠纷时，就需要对医疗现场实物进行收集、保留 和查封，不得对这些实物再使用或毁损。
（三）鉴定结论
鉴定结论主要包括医疗事故鉴定结论和尸检报告。在医疗纠纷案件中，医疗机构可将“不构成医 疗事故、医疗行为与损害结果之间不存在因果关系”的鉴定结论作为有利于自己的证据向法院提交。我国《 医疗事故处理条例》第三十三条规定：“有下列情形之一的，不属于医疗事故：在紧急情况下为抢救垂危患 者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医 疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成 不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。”上述不属于医疗事故的 具体情形，均属医疗机构及其医务人员在医疗活动中无过失或医疗行为与医疗后果之间无因果关系的情况 ，应当属于医疗机构承担举证责任的范围。
在医疗侵权诉讼中，除上述证据种类外，视听资料（医院的手术录像和监控录像）、证人证言、 当事人陈述和勘验笔录等民事诉讼的其他证据形式也可以根据案情的需要加以使用。
四、患者的举证责任
（一）患者举证的必要性
在医疗侵权诉讼中，实行举证责任倒置，医疗机构对因果关系和医疗过错这两个关键问题承担举 证责任，减轻了患者的举证责任，但不等于完全免除了患者的举证责任，并不是说患者什么证据都不需要 提供。患者仍需向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，医院对自己的权益造成 了损害。由于绝大部分的病案材料都由医院保管，患者在医疗纠纷发生后，想要通过病案材料取得有利于 自己的证据特别困难，这就要求患者从来到医院就诊时开始，就注意保留或收集自己所能拿到的任何证据 ，以备后患。
（二）患者举证的内容
一般来说，患者应承担以下两方面的举证责任：第一，患者应举证证明自己的生命权、健康权遭 受了损害，即证明损害事实存在，而且应该证明该损害事实是在该医疗机构治疗过程中或治疗结束后出现 的，至少应该证明自己受到的身体损害与被告有关。需要注意的是，随着庭审的进行，诉讼过程中会不断 进行举证责任转换，如医疗机构举出了充分的证据证明自己清白，此时就要求患者提供反驳的证据。如若 举不出证据，患者就可能面临败诉的风险。第二，根据《医疗事故处理条例》第二十八条第三款的规定， 没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供鉴定所需材料。这包括因门诊而发生医疗事故纠纷的情形在 内，这种情形下，门诊病历、化验、检查报告均由患者自行保管。因此，患者应负有提交这些证据材料的 责任。
在医疗侵权诉讼中，有一点需要明确的是，患者收集证据是其权利，但权利的行使是有限度的。 患者收集证据必须采取合法手段，以抢夺、偷盗等方式取得的病历不能作为证据使用。《最高人民法院关 于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条明确规定：“以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法 取得的证据，不能作为认定案件事实的根据。”作为医院合法财产的病历，其权利当然受法律保护。无论被 抢走的病历是否被涂改都不能作为证据使用，但如果患者将有关的医疗过程摄像、拍照，只要不违反禁止 性法律规范和社会功德就有可能被法院采纳。
参考文献：
1、李国光.最高人民法院(关于民事诉讼证据的若干规定)的理解与适用[M].中国法制出版 社,2002.
2、杨敏.医疗纠纷的举证责任[J].政法论丛,2003(2).
（作者单位：李黎明，武汉工程大学法商学院；田迪，华中科技大学医药卫生管理学院）