浅析我国的医疗保险制度

(内蒙古自治区医院，内蒙古 呼和浩特 010000)
摘 要：文章简述了我国医疗保险制度的主要内容、医疗 保险制度对医院发展的促进作用以及在我国建立医疗保险制度的重大意义，分析了目前我国 医疗保险管理机构和医院存在的矛盾，提出了解决这些矛盾的方法和创建中国特色医疗保险 制度对构建和谐社会的重要作用。
关键词：医疗保险；制度；管理机构
中图分类号：F840.684  文献标识码：A  文章编号： 1007—6921(2009)22—0022—03 

随着我国社会主义市场经济的发展和社会保障制度的建立，创建有中国特色的医疗保险制度 ，对于有效利用我国的卫生资源，保障人民健康，满足全社会不同层次的卫生需要有着十分 重要的作用。
1 医疗保险概述
1.1 医疗保险的概念

医疗保险是指社会劳动者因疾病、受伤或生育，需要诊治时，由社会提供医疗服务的一种社 会保障制度，对维系社会劳动者及其家属的健康水平发挥着积极的作用，在社会保险中处于 十分重要的地位。
1.1.1 医疗保险的分类。根据资金的筹集方式，世界各国的医疗保险制度主要分为以下 五类： 商业性医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄式医疗保险、社区合作医疗保险。本 文所要讨论的是由政府提供的社会医疗保险，或称强制性医疗保险，以下简称医疗保险，它 是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制 度，指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把 具有不同医疗需求群体的资金集中起来，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时 ，由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
1.1.2 医疗保险合同的主客体及特点。医疗保险合同的主体是与保险合同具有直接关系 的双方 当事人、发生间接关系的关系人以及辅助人即医疗机构，以上三个主体在保险合同中都享有 权利并承担相应的义务。医疗保险合同的客体是承保对象的生命、健康和劳动能力，当承保 对象因疾病、受伤或生育需要诊治时给予医疗服务或经济上的补偿。
1.1.3 医疗保险的作用。医疗保险对维系社会劳动者及其家属的健康水平发挥着积极的 作用， 体现着国家福利政策的公平性、参保对象的普遍性和强制性，在社会保险中处于十分重要的 地位。它的作用表现在：①体现医疗服务的社会公平性；②控制医疗服务费用，维护医疗消 费者的利益；③保护劳动力，促进社会稳定和经济发展。
1.2 医疗保险资金的筹集及医疗保险组织管理
1.2.1 资金筹集。根据医疗保险模式的不同，医疗保险资金的筹集方式也不同，主要有 以下几 种方式：①国家预算。②国家（政府）预算与多方集资。③双方集资。④自筹资金。我国目 前采用的是第2种方式，即由政府、企业和个人三者共同负担医疗保险费用，无单位的由政 府和个人共同负担。
1.2.2 医疗保险组织的管理主要有3种形式：①医疗保险部门和卫生部门分工合作。② 社会保障部门主管。③卫生部门主管。
2 我国的医疗保险制度
2.1 我国医疗保险的历史

我国的医疗保障制度建于20世纪50年代初，主要形式是公费医疗和劳保医疗，但由于医疗 保障率低、缺乏有效的费用制约机制、缺乏合理的医疗经费筹措机制、公费和劳保医疗制度 的不平等性等原因，从20世纪80年代起，我国建立并发展了医疗保险制度。
2.2 在我国建立医疗保险制度的重大意义
2.2.1 我国实行医疗保险制度的总体目标：适应社会主义市场经济体制和提高职工健康 水平的 要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖 全体公民。
2.2.2 我国实行医疗保险制度的基本原则：为全体劳动者提供基本医疗保障；有利于形 成比较 完善的社会保障体系，医疗费用由国家、单位和个人三方合理负担；建立健全对医患双方的 制约机制和对医疗机构的补偿机制；医疗保险基金的筹集方式和基本机构要统一，基金使用 可以分别管理、独立核算；实行政事分开、专款专用和属地管理等。
2.2.3 我国实行医疗保险制度的意义：医疗保险是社会保障体系中的一项重要内容，保 障全体 公民的身体健康是医疗保险的主要目的，实行医疗保险制度，对保障公民基本医疗、促进社 会稳定，建立有中国特色的社会保障制度具有十分重要的意义。
2.3 我国医疗保险制度的主要内容及初步成效
2.3.1 我国医疗保险制度的主要内容：①建立医疗保险基金的筹集和管理制度，由医疗 保险管理机构负责筹集和管理医疗保险基金，实行专户储存、专账记载、专款专用。②按照政事分 开的原则，建立医疗保险管理机构。③建立有效的医疗费用制约机制，按照“总量控制，结 构调整”的方针，对医疗保险费用实施有效的监控管理。④医疗卫生部门建立与社会医疗保 险体制相适应的管理机制。
2.3.2 我国实行医疗保险制度的初步成效：①职工的基本医疗得到保障，疾病风险承 担能力明 显增强；②初步建立了医疗保险供需双方的制约机制，抑制了不合理的医疗消费，控制了医 疗费用过快上涨的趋势；③医疗保险制度改革推动了医疗机构的优化组合；④医疗保险制度 的实施，促进了医院内部经营管理机制的建立健全，使医院增强了服务意识、质量意识和竞 争意识；⑤医院的医德医风建设得到进一步加强。
3 我国医疗保险与医院的关系

在医疗保险运行机制中，医院与医疗保险的保险方和被保险方，形成了紧密的合作关系。
3.1 医院为医疗保险提供服务

医疗保险是一种特殊类型的保险，它根据承保对象的投保范围、年龄特点、经济承受能力等 方面的不同需求，由医院根据医疗保险合同保险方的要求，提供医疗服务。
3.1.1 医院以基本医疗服务为标准为医疗保险提供规范性医疗服务，以确保医疗质量为 前提， 采用适宜的医疗技术实施医疗服务。同时，按照《医疗道德规范》的要求教育医务人员，规 范医疗服务，树立良好的医德医风，建立和谐的医患关系和医患利益机制。
3.1.2 医院在医疗保险中具有提供医疗服务、控制医疗费用、保障医疗服务质量的作用 。①根 据医疗保险合同，医院有责任在被保险人患病期间为其提供良好的医疗服务，实现该合同的 标的—承保对象的生命、健康和劳动能力。②由于医疗服务的供需双方具有不对称性，医生 对患者具有极大影响力，医疗费用的高低主要取决于医生能否给患者作合理检查和治疗，只 有经过医院和主治医师的认真贯彻，科学合理的医疗费用支付制度才能得到真正的落实。③ 医疗保险服务质量的主要方面是医疗服务质量，它是根据医疗保险合同规定的服务范围、费 用标准、质量标准和被保险人的满意度等来综合评价的，医疗机构在提供医疗服务过程中负 有保障医疗服务质量的责任。    
3.2 医疗保险为医院提供的医疗服务支付费用

医疗保险管理机构在医疗服务机构为医疗保险对象提供医疗服务后，要按照一定的制度和方 法补偿其医疗服务费用，以保证医疗服务机构的正常运行和发展。
3.2.1 在医疗保险制度中，医疗费用的支付由医患双方直接发生，转变为由保险方代替 被保险 方向医疗机构支付医疗费用的第三方支付制度，并由后付制逐渐演化为预期支付制。目前， 根据不同的医疗保险制度产生了不同的医疗服务费用支付方式，主要是：按服务项目支付、 按住院天数和门诊人次定额支付、按病种支付、按人头支付、总额预算支付等。
3.2.2 我国医疗保险管理机构对医疗服务实行定额结算法，即定统筹比例、定住院人次 、定人 均费用、定材料费在患者医疗费总额中所占比例、定乙类药在患者总药费中所占比例等。医 保部门在年初核定医院当年住院人次和人均费用，以此为依据核定当年应付医院的医疗费用 且不作任何变动，该方法有利于规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理上升，但不能全面 、科学地反映医疗服务的真实耗费，使医院和医务人员在执行费用定额和医治病人之间很难 把握分寸。
3.3 医疗保险制度对医院发展的促进作用
3.3.1 医疗保险管理机构对医院具有监督作用。该机构对医院执行医疗保险政策规定、 医疗保 险合同、医疗质量、医疗收费等进行检查，被保险人就医时有对医院违反规范的医疗行为和 不合理的收费向医疗保险管理机构投诉的权利，从而发挥其监督作用，使得医院不断改进医 疗作风、提高服务质量。
3.3.2 我国逐步建立和发展的社会医疗保险制度，增强了对医疗服务的选择性，医院必 须建立 新的管理模式，优化内部结构，强化以医疗成本控制为核心内容的经济管理，以较少的投入 获得较高的医疗服务效果和经济效益。同时，建立以优质服务为核心的竞争机制，推动医务 人员的医德医风建设，形成良好融洽的医患关系。
4 目前我国医疗保险存在的问题
4.1 医疗保险管理成本高
4.1.1 目前我国的医疗保险形式多，有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农 村合作 医疗、铁路职工医疗保险等，管理机构各自为政，有劳动保障部门（按照行政级别进行分级 管理）、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门，医疗保险政策各不相同、互不通气， 核算方式各异，医疗保险机构重叠、人员臃肿。医疗保险政策的不统一，使得医疗机构在政 策的理解、执行上难度增加，为了方便患者进行结算、为了加强医院内部管理、为了配合多 个医疗保险机构的工作和检查监督，医院不得不通过增加工作人员和机器设备等来完成该项 工作，结果提高了医疗成本，违背了医疗保险控制医疗服务费用、维护医疗消费者利益的初 衷。
4.1.2 医疗保险管理成本高的解决办法是统一管理形式，即采取属地管理的办法，各地 只建立 一个医疗保险管理机构，出台统一的医疗保险政策，被保险者享受平等的医疗服务。这样 既降低了医疗保险管理成本，又体现了社会公平性，避免造成社会成员在享受医疗服务中的 不平等现象，使得在享受医疗服务上人人平等。
4.2 医疗保险管理机构和医院的矛盾
4.2.1 医疗保险管理机构与医院之间存在的矛盾。①该管理机构制定了不分医院级别的 人均费 用定额，使得各类别、各级别医院的患者人均费用定额相同，但由于在大型综合性医院治疗 的患者中疑、难、重症较多，人均实际费用远远高于定额，造成大型综合性医院治疗的患者 越多亏损越多的现象。②医疗保险管理机构为了控制医疗费用，防止小病大治、能门诊治疗 的住院治疗，核定了医院每年的住院人次。但医院本身就是救死扶伤的服务机构，患者的病 情也存在着诸多不确定因素，一些看似门诊就可以治疗的小病，也许就因为没有住院治疗而 发生意外。而且从法律的角度看，病人登门求医等于发出要约，而且是强制缔约，医院必须 作出承诺，即进行治疗，否则要承担法律责任。因此，无论从法律上还是道德上医院都无法 控制住院患者超出医疗保险机构核定的人次。③医疗保险管理机构付费不及时，给医院资金 运转造成很大的困难。医院对患者进行医疗服务时要垫付一部分资金，为保证医院正常运行 的资金需求，需要医疗保险管理机构按时结算费用，但该机构通常很难做到。④不适应近年 来医学快速发展的要求，制约了医务人员技术的发挥和对医学的探索，限制了医院新业务、 新技术的运用，影响了对患者的治疗。例如为患者更换脏器、植入高值耗材以及部分材料的 使用，都是造福患者的医疗服务，但其本身造价昂贵，医院无法控制，而医疗保险管理机构 将其视作过度医疗，这就使医院在经济利益和人道主义面前陷入两难境界。
4.2.2 医疗保险管理机构与医院之间矛盾产生的主要原因是该机构与医院的出发点不同 。①对 患者治疗方案的理解不同，同一疾病，医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗，但如果该 患者年龄偏大且患有多种慢性病，为了避免患者在治疗过程中发生危险，就会同意患者住院 治疗；但医疗保险管理机构只考虑单一病种，不考虑其复杂性，认为既然能在门诊治疗，就 不应该住院。②对药品的使用理解不同。医疗机构的观点是：临床医生用药时，为在最短时 间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好、最快的治疗，先使用高档次的抗生 素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用青霉素，如果无效再使 用中等价格的抗生素，最后使用高效，高价的抗生素，即采取升阶梯状的药品使用方法，用 药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。③对高值耗 材的使用和更换脏器方面医疗保险管理机构只考虑经济利益，而医疗机构主要考虑的是挽救 生命和提高患者的生活质量。④两者的工作出发点不同，医疗保险管理机构在为公民提供医 疗 保险的同时还要控制医疗费用的快速增长，医疗机构的职责首先是皆尽所能为患者提供医疗 服务。
4.2.3 如何解决医疗保险管理机构和医院的矛盾。①应该明确两者的出发点和最终 目的是 一致的，即保障全体公民的健康，满足其基本医疗服务的需求，实现社会医疗服务的公平原 则。②为了实现共同目的，双方都应该作出各自的努力。医疗保险管理机构应该与时 俱进，改变执行多年的单一付费方式，使那些可以在门诊解决的常见病、慢性病，不用住院 治疗，从而改变现在“住院难”的局面，使有限的医保资金得到更好的利用；同时，将目前 的定额合理调高。医保资金的主要目的是造福百姓，我国医保资金的结余率过高，降低了维 护全体公民利益的目的。医院应该加强医德医风建设，控制医疗费用，提高医疗保险资金 的利用率。

总之，建立有中国特色的医疗保险制度，对于保障全体公民的基本医疗、促进社会稳定有着 重大的意义，它需要全社会长期的共同努力。
［参考文献］
［1］ 张正华，等.医院管理高级研修班教材［M］.济南：山东大学出版社，1999， （7）.

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