城镇居民医疗保险制度科学化的思考
摘要：建立城镇居民基本医疗保险制度，是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一重大举措，主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。目前该制度已在全国普遍建立，在保障城镇居民基本医疗权益的同时，推进了社会经济协调发展。但是城镇居民“看病难、看病贵”的问题仍然十分突出，进一步完善城镇基本医疗保险制度已成为当务之急。文章对城镇居民医保制度的缺陷进行了分析，并就如何提高城镇居民医保制度的科学化水平提出相应的对策。
关键词：医疗保险；城镇居民基本医疗保险；科学化
中图分类号：C913.7文献标志码：A文章编号：1001-862X（2011）01-0130-04
随着经济的发展，社会的进步，人们医疗需求逐步提高，解决看病难、看病贵的问题已成为社稷民生的头等大事之一。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，2007年在成都、长春、无锡等79个大中城市启动试点，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。目前该制度正在全国全面推开。根据国家发布的统计公报显示，我国参加城镇基本医疗保险从1999年实施以来，参保人数已从1800万人增加到2009年的40147万人；其中参加城镇居民基本医疗保险人数从4068万人增加到2009年的18210万人，已初步实现城镇居民基本医疗保险全覆盖。但是，与建立覆盖全体城乡居民、统一完善的医疗保障体系目标尚有不小差距。因此建立与经济发展水平相适应、与城镇职工基本医疗保险、新农合相衔接、覆盖全体城镇居民的医疗保险制度，是建立城乡一体化的社会医疗保障制度的关键。
一、城镇居民医疗保险制度的缺陷
（一）医疗险种之间转换和接续机制缺失
目前，社会流动性越来越大，工作岗位变动越来越频繁，部分过去参加新农合的农民转变为城镇居民，部分已经参加了城镇职工医疗保险的人员因失业转变为城镇居民，部分参加城镇居民医疗保险的人员因重新就业转变为城镇职工。由于城镇居民与城镇职工医疗保险、新农合医疗保险分别由人力资源社会保障部门、卫生部门分管，民政部门承担医疗困难救助工作。管理机构重复设置造成各险种政策不一，医保基金分散管理、分开列支，缺乏相互衔接，险种变动之后想继续沿用同一帐户参加其他医保是不可能的。这可能造成一部分人员享受双重待遇，一部分人员却面临断保退保的风险。另外，已有缴费年限在不同险种之间不能视同。城镇职工基本医疗保险需要连续缴费，若从城镇居民医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，其先前缴费年限不能视为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。而城镇职工基本医疗保险缴费年限对于转换到居民基本医疗保险后的待遇享受也毫无益处可言，不可视同。对于转换险种的灵活就业人员来说，无疑是很大的损失。
（二）城镇居民就医异地转移困难
随着经济的发展，城镇居民区域调动、跨地区转移比较频繁。由于不同省份经济水平不同，医疗保险待遇支付的标准也不一样，在遇到跨省结算医疗保险待遇给付时，不免产生支付标准难题。如安徽和邻近的江苏和浙江相比，居民的生活水平相差较大，因此参保者在领取医疗报销的待遇支付水准也有高低之分，如居民在安徽参保而其在外省生病住院时的报销支付该如何结算成为关注的焦点。由于各城市经济水平差异，享受待遇标准因地区而异，因此这些参保人因工作、生活等的需要户籍调整时，按什么标尺来确定其待遇水平，这就需要明确规定。虽然各地也相继出台了异地就医的管理办法，但一些规定制约了参保人员异地就医的需求。居民若在异地看病，要先自行垫付资金；回原地报销，不仅要提供手续凭证、诊断证明、住院费用清单、医院有效收费票据，而且规定必须在下一医保年度开始后的3个月内结算完毕。未经批准在市外就医和在非选择的医疗机构发生的医疗费，或超过办理时限的，医疗保险基金不予支付。
（三）与其他医疗险种的政策差异
现行的医保政策由参保类型确定。因此，筹资标准的差异性和补偿待遇的复杂性，导致了政策误解和待遇攀比。主要表现在以下两个方面：
第一，很多参保人把城镇居民医保和城镇职工医保等同起来。城镇居民医保的缴费标准是固定数，而公务员、职工的医保的缴费标准则是比例数，比如是工资的百分之几。随着经济发展和医疗费用价格上涨，比例数的缴费标准可以很好的相对适应，而固定数的缴费标准就将难以适应，这样就容易出现城镇居民医疗保险基金无力支付医疗费的问题。另外，城镇居民医保报销比例过低、规定的病种限制过多等。
第二，与新农合比较看，城镇居民的缴费与待遇之间相对“失衡”。城镇居民的个人缴费额一般高于新农合参保人群。在不同的医疗机构，新农合的门槛费、报销比例均高于城镇居民医疗保险。另外，随着新农合报销比例的提高，城镇居民医保也被迫提标，这将导致城镇职工医保报销比例的提高，由于医保基金承受能力有限，将导致所有的医保险种都难以顺利地运行。
（四）参保期缺乏灵活性
城镇居民医保一律不设置个人帐户，参保人员缴纳保费仅在一个保险年度内有效。一年内没有发生医疗事项，其所缴纳的参保费就相当于“作废”了，第二年必须重新缴费，如未在参保缴费期限内缴费，就不再享受城镇居民医保待遇。部分灵活就业人员由于工作单位不稳定，收入不高，难以保证缴费的连续性和及时性。一旦断保，又不能在规定续保期内解决缴费来源的问题，将会面临断保的风险。如果以后要参保的话，就必须补交应参保期间基本医疗保险费，这在实际操作中不可能实现。另外，居民医疗保险的周期是以年为单位，定点的首诊医院不仅担心医保对象的支付能力，而且难以把握参保人员的用医用药的程度，担心引发不必要的医患纠纷。
（五）社区首诊、转诊制运行困难
居民基本医疗保险办法规定将门诊设在社区医疗卫生服务站和中心，以方便参保居民就医并降低就医费用。但目前的社区服务还没有真正纳入医疗保障体系，社区服务所能提供的医疗项目还非常有限，医疗技术水平和条件较二、三级医院有较大差距，医疗器械等硬件水平较差，配备的医生专业性不高，距“全科”服务还有较大的差距。由于目前大部分地区的城镇居民医保，在实施社区首诊制中带有一定的行政性和强制性，不仅妨碍了社区医疗机构的发展，而且造成居民抱怨“看病难、看病贵”。同时，社区的转诊制度难以落实，社区卫生服务中心与市级医院之间是“双向转诊”的关系，即社区卫生机构应及时将危重疾病的参保人员转到上级医院；上级医院再将康复的和慢性病的患者及时转入社区卫生机构。而从实际效果看，从下级医院往上级医院转很顺利，而从上级医院往下级医院转时却很难落实。
二、促进城镇居民医疗保险制度的科学化
（一）科学设定缴费层次
目前城镇居民参保缴费相对较高，若养老保险、医疗保险同时参加，缴费约为职工平均工资的1/3，这对有单位负担费用的人员来说还可以接受，但对于完全由个人缴费的低收入人群却是一个沉重的负担。考虑广大群众的承受能力和对医疗保障不同层次的需要，笔者建议，在确立基本保障标准的前提下，可适当设立一定的費率档次，由参保人员按自身的承受能力和需要选择参加不同档次的医疗保险“套餐”，依据“少缴少保障，多缴多保障”的原则，划分若干缴费层次，并结合实际情况确定缴费年限。城镇居民可根据自身经济承受能力，选择参加不同层次的医疗保险，选择的参保方式不同，费率不同，缴费年限不同，其享受的待遇也不一样。同时政府适当降低住院医疗保险的缴费比例，鼓励并方便困难群体参加住院医疗保险，并对“4050”人员、失业人员，尤其是低保家庭等困难群体参保予以政府补贴。
（二）实行异地就医即时结算制度
实行异地就医即时结算制度是解决异地转诊、就医困难最适当的办法，而且具有很强的可操作性，可以促进跨区域流动的医保政策的有效衔接。人力资源和社会保障部的统计数字显示，目前，全国已有86.7%的统筹地区大部分住院医疗费用实现了即时结算，67.2%的统筹地区实现了个人账户门诊医疗费用即时结算。在基本实现统筹地区内医疗费用即时结算的基础上，城镇居民医保也要及时启动各省省内异地就医的即时结算工作，以逐步解决群众反映突出的报销医疗保险费用“跑腿”和“垫支”问题。由于各地经济发展水平差异很大，各地医疗消费水平差異很大，在全国范围的异地就医即时结算并不是可以一蹴而就的，需要国家政策及现代计算机技术的支持。笔者建议，目前，先在省内启动异地就医即时结算，人力资源社会保障部门和相关管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策措施，开发出具有类似银行银联卡多种功能的网络服务体系，以实现省、市、县联网，尽快先把各地主要医疗机构的信息平台建起来。同时，要尽快研究全国性的定点医疗机构互相认可、城镇医保信息系统与医疗机构信息系统实现无缝对接等问题的解决办法，组织实施好国家相关医保异地就医管理服务等政策。
（三）健全守门人制度
为促进城市社区卫生服务体系的发展，必须建立和健全守门人制度，确立基层医疗机构的首诊制。要解决这个根本性的问题，应从以下方面入手：第一，公立大医院承当社区全科医生的技术培训，增强基层医务人员的业务素质，提高广大社区医院的水平，让老百姓在家门口就能放心就诊，为实现“社区首诊制”创造必要的条件。第二，政府加大财政投入，加强社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生医疗单位的基础设施建设，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上改善基层医疗机构的诊疗环境。第三，强化基层卫生医疗机构的服务功能，将预防、康复、保健、健康教育和计划生育指导等服务功能赋予基层卫生医疗机构，实现“小病首诊在社区，大病转诊到大医院，康复保健回社区”。第四，建立和完善定点医疗机构的准入和退出制度，允许任何拥有门诊服务资格的非三甲医疗机构实行首诊，引入竞争和激励机制，不断提高医疗服务水平。
（四）建立不同险种的衔接机制
为了保证参保者在不同险种之间转移与接续。各省可以考虑将职工医保、城镇居民医保、新农合、医疗救助全部统一由劳动保障部门管理，有效整合医保资源，提高服务效率。由于城镇居民医保、新农合属于互助合作医疗模式，目前部分城市尝试整合这两种制度，建立统一的城乡居民医疗保险。关于职工医保和居民医保之间存在筹资水平、缴费比例以及缴费年限如何互认的问题，目前有些省市如安徽省马鞍山市、江苏省苏州市等，规定职工医保和居民医保间的年限可以相互折算，或参加城镇居民基本医疗保险的成年居民可自愿申请一次性补缴两种医保的可能缴费差额，以实现缴费年限的直接合并。各地可以借鉴这些城市的经验，实现参保人员自由转换参保类型，在条件成熟时实施城乡居民合作医疗与城镇职工医疗保险的全面合并。
在目前尚未实现城乡统筹的情况下，为促进新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险制度之间的政策衔接，建议逐步将身份证号码作为各类人员参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合的唯一识别码。农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的，可以参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择参加户籍所在地新农合或就业地城镇基本医疗保险。由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员，可凭就业地社会（医疗）保险经办机构出具的参保凭证，向户籍所在地新农合经办机构申请，按当地规定参加新农合。有条件的县（市、区）也可探索在外出务工农民较集中地区设立新农合定点医疗机构，方便在外务工的农民就医和报销。
（五）完善的城乡医疗救助体系
目前各地出台的医疗救助制度，存在救助范围小、救助标准低、救助方式单一、救助程序复杂，与现行医保衔接不够紧密的问题。因此，为了防止一部分贫困群体因病进一步致贫，笔者建议建立一个综合型的医疗救助体系，涵盖医疗保险救助、门诊医疗救助、住院医疗救助和临时医疗救助，将来还可以把初级卫生保健也纳入进来，为贫困人群提供基本的公共卫生服务。这样，各地可视医保基金和财政投入状况，出台城镇居民医保门诊费补助制度，与新农合医保门诊费报销政策相对接。对未享受特殊病种门诊报销政策的参保人员，给予一定比例门诊费报销补助。并制定有关优惠政策，对两年内未发生住院费用的参保人员实行两年一次的免费健康体检；对连续几年未发生医保费用的参保人员，可在缴费时给予一定额度的减免，减免部分由财政补助，以鼓励居民参保续保的积极性。另外，应充分考虑大学生群体的医疗需求。大学生患病率较低，但具有突发伤害事故较多(如运动损伤和交通事故伤害等)、患大病学生时有发生、无固定收入来源、垫付能力弱等特点。因此，在保障水平上适当降低住院赔付起点，提高最高赔付标准应，并涵盖大学生的普通门诊医疗保障。对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗个人缴费部分进行补助，使城乡低保家庭成员和五保户等经济困难家庭人员，能够享有基本医疗保障待遇。加强医疗救助和城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗在经办管理方面的衔接，探索实行“一站式”管理服务，实现城乡一体化的医疗救助制度。
在加快推进基本公共服务均等化的背景下，应以新一轮医改和深化改革开放、推动科学发展为契机，按照“城乡统筹、资源整合、政策接轨、统一管理”的方向，加快城乡居民社会医疗保险制度的整合，切实保障全体社会居民的健康权益。
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（责任编辑 焦德武）