社区医疗第三条道路

“看病难、看病贵”是当前全社会最关注的民生问题。如何解决这个棘手的问题？健全社区医疗网络，使群众“小病不出社区，大病及时转诊”是出路之一

位于西北三环的碧水云天·颐园，在面市之初就与北京大学医学部合作开展医疗社区服务，共同创立北医万柳社区医院，这个由房地产项目与北京大学医学院打造的新型医疗社区，试图为北京的社区创立一种新型的社区医疗服务模式。

在北京，许多新建小区及其周边规划中都缺乏医疗设施。一位在望京小区刚刚买房的陈女士告诉记者，她家所在的小区就是这样，如果得了病或是有什么突发疾病，她都不知道该到附近什么地方看病。而且，即使小区本身有医院，条件也很差，根本没办法和大医院相比，她觉得到那里看病还不如不看病。所以，自从入住后，看病难成了她的一块心病。

社区卫生服务机构是政府为解决百姓看病难、看病贵设置的便民就医场所。它办在社区，有的步行几分钟就到了，非常方便，很受老年人、残疾人的欢迎；它提供一些基本医疗服务，药品是基本药品，技术是适宜技术，价格比大医院要低，百姓能够承担得起。

而现实的处境是，现在的中国是大医院人满为患，而社区医院几乎无人问津。那么社区医疗服务机构为何受人冷落呢？

一家社区医疗站的生存窘迫

一排年久失修的旧平房，进去以后黑灯瞎火的……这是中关村医院下属的八家社区卫生服务站。科室倒是齐全，全科、外科、注射室、防保科、输液室、健康宣讲室、化验室等，但科室牌子有的都落了一层厚厚的灰，科室器械陈旧、简陋，更别提什么高级医疗设备；所谓的健康宣讲室就像一个乱糟糟的仓库，东倒西歪地摆了一堆牌子；防保科的办公桌还是向“邻居”一个私人牙科室借的；一个写有中药名的柜子的抽屉里装的却是西药。卫生站显得冷冷清清，只看见一个病人在输液。据这里的员工说，来这里看病的人不多，来的也多是老年人看一些常见病，量量血压，或者买一些常规药，或者一些病人来输液。

“你们这的环境怎么这么差啊？”记者问道。

“几乎每个来这的人都会说这句话，我来这七年了，没办法。”吴院长说。

八家社区卫生服务站属于城乡结合部，担负着周边地区常住人口4500多人及流动人口7000多人的基本医疗卫生保健任务，责任不小。但记者采访了解到，自1994年建站以来，这里从来没有装修，设备也从来没有换。医务人员最多时有30多个，后因为经营状况不佳，减至现在的10个。人员素质各不相同，多为专科；职称偏低，只有院长是副主任医师职称，有的根本没有职称；防保人员严重缺乏，只有一个退休的医生，大医院没有人愿意干打预防针这些累人又得不到好处的活，任务全部压在了社区医生身上；员工工资很低，一般2000多，那些由以前村里的赤脚医生转过来的，虽然干了几十年医生，但工资也只有600元。吴院长苦笑道：“一个大医院的病理科医生一个月的工资有时都可以拿到这个数。”他向记者竖起一根指头，“一万元。”因为工资低，小小的卫生站招不到人，有一年，好不容易总院派来一名中专生，月薪1500元，人家没干多久就走了。由于员工短缺，领导只得要求那些退休的老医生继续在岗盯着。

吴院长抱怨道：“一方面强调社区卫生服务的公益性，一方面又完全没有扶持，资金不到位。就算政府重视，拨了钱，但我们一分都没有拿到，不过，我们都得生存吧，只得找其他方法了。反正说到钱就说不清了。”

吴院长还介绍说，几乎所有基层的社区卫生服务机构都是租房子，一般五年合同期限，原本装修得好好的，如果五年合同结束，对方以各种理由不续合同，只能搬走，没有一个安定的地方，就像浮萍一样，没有安定感。据记者了解，二里庄社区卫生服务站就是这样，因为合同到期，对方不续签，现在已经暂停；水清木华园社区卫生服务站也是因为租赁期限到了，现已更改地址。

基层的社区医疗机构或多或少都面临八家社区卫生站相似的困境，而有些困境在老百姓眼里就是致命的缺点。正如家在西城区的张小姐说：“谁也不会拿自己的生命开玩笑，因此宁肯多花钱，也要去正规医院。”

一边是看病贵、看病难的无奈，一边是发展社区卫生服务的声音，一边又是社区卫生服务机构的艰难生存，社区卫生服务处于一种尴尬局面。

医改突破口

如果从1979年医疗改革“初露端倪”算起，中国的医改路走过了30年的历程。社区卫生服务随着中国医改路的进程而逐渐受到政府重视；随着解决“看病贵、看病难”的百姓呼声越来越高，社区卫生服务越来越被当作缓解“看病贵、看病难”的主要力量。

卫生部部长陈竺3月23日在中国发展高层论坛上表示，深化医药卫生体制改革的基本目标就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。

全国政协委员、卫生部前副部长朱庆生说：“社区卫生服务是建立全民基本卫生保健制度的基础性环节。”

今年的“两会”政府工作报告提出，加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系。

早在2006年年初，“大力发展社区卫生服务”就作为一个鲜明的口号被官方高调提出，并在各种场合反复提及。国务院还出台了相关政策，印发了一系列社区卫生服务配套文件。

尽管社区卫生服务日益受到政府重视，然而它并没有起到自己的便民作用，反而受到了百姓的冷落。记者随机采访了一些市民，大家对社区卫生服务的褒贬不一。

市民关大爷态度很坚决地说：“不去，小病一般自己扛着，偶尔去社区卫生站拿点药，但这种机会不多。”

市民李女士说：“小卫生医院放心吗？那里的医务人员能达标吗？这些都得打个问号。头疼脑热，小病小闹，自己去药房买点药，我们一般看病都去正规医院。”

王先生说：“有病去大医院诊断，确诊完毕，再去社区医院抓药、打针、输液，因为它离家近，比较方便。不管怎样，确诊一定得去大医院。”

住在清河的蔡先生说：“有医保为啥不去三甲医院，我觉得社区医院那些人的医药卫生知识跟我们差不多。有一年冬天我感冒，去所在社区医院看病，他们那些人居然给我开藿香正气，我能吃吗？作为医生，没有理论基础，起码的药理你得懂吧？而且这些所谓的全科医生连‘全科’是什么都不知道。不是说嘛，庸医杀人不见血。”

虽然政府越来越重视社区卫生服务的作用，但处于基层的社区医疗的条件并没有得到多少改变，很多仍然处于挣扎的边缘。

推进双向转诊制度

著名医学专家钟南山院士认为，中国的基本公共卫生服务不均衡。成熟的医疗机构模式应该是“正三角形”，社区医院和乡村医院是金字塔底，专业大医院是金字塔尖，而我们现在是“倒三角”，大部分病人都挤在大医院，感冒发烧也要去三甲医院，挂专家门诊，这样看病肯定难，肯定贵。

卫生部副部长蒋作君说，社区卫生同样是医疗机构，从治病方面理解，它治小病、多发病、常见病；它治糖尿病这样的慢病；治未病，就是预防疾病，预防做好了，可以少生病，不生病。

社区卫生服务本就是多位一体的服务，除了基本医疗以外，还包括预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导，是一种综合性的服务。而且强大的基层医疗网不仅能够分流患者，更有助于打破大医院的高价和垄断。如果提高社区医疗卫生保健服务水平，充分发挥其疾病预防、卫生保健等服务职能，把疾病溺死在萌芽中，那么大病不就减少了，而百姓看病的花费不就降低了吗？

但要做到这些谈何容易。记者采访发现，医疗资源配置不合理，主要集中在大医院，基层医疗机构资源匮乏，技术力量薄弱，设备陈旧，大量普通疾病的患者本可在社区就诊，但由于社区医疗条件差，只得都涌向大医院。此外，社区卫生人力资源总体数量不足，结构不合理，社区护士、防保人员和康复人员等严重缺乏；社区卫生技术人员的学历、职称偏低，人员素质和服务能力与百姓日益增长的医疗服务需求相比，差距较大。这些问题的存在，严重影响了社区卫生机构的服务能力和水平，导致百姓对社区卫生人员产生不信任感。

如何让社区卫生服务更好地发挥它的作用，鼓励居民到社区医院就诊，形成一种“大病进医院，小病进社区”的就医局面，真正为缓解看病贵、看病难服务？

钟南山院士表示，要解决市民无论大病小病全部扎堆到大医院，不放心社区医院和卫生站的困局，政府今后要大大增加卫生投入。世界卫生组织最低要求是卫生投入占GDP的5%以上，一些先进国家如德国、英国是10%，美国是15%，而中国还不到5%。而且卫生资源要重点投入到基层社区医疗水平和医生待遇的提高，目前大部分基层医院的医务人员收入不及大医院的1/3。还要加大力度培养出大批下得去、留得住、养得起、用得上的基层医护人员，他们才是让社区医院真正起作用的动力。国际上的低限标准是每名全科医生服务5000个居民，照此推算，我国5亿城市人口需要10万多名医生，但目前我国全科医生数量非常少。为此，建议在部分医学院校试行以全科医生为定向的本科生培养模式，并借鉴政府即将对部分师范院校学生实行的倾斜政策，对全科医疗专业学生也实行免费或低费教育。

根据卫生部统计数据，截至2007年底，全国已建有社区卫生服务中心约2500个，社区卫生服务站2.1万个；社区卫生服务中心人员数7.7万人(其中卫生技术人员6.4万人)，社区卫生服务站总人员8.0万人。对比这个数据，按照钟南山院士的说法，中国的基层医务人员的缺口还是很大的。

八家社区卫生站吴院长作为基层卫生机构的负责人，亲身感受着基层医疗的不易，他认为：“上级既要我们挣钱，又要我们检查合格，我们只能勤俭持家，想一些别的办法生存。如果政府加大投入，把社区卫生服务中心‘养起来’，全额拨款、收支两条线，医院少了创收之苦，百姓也少了看病之忧。”

“其实，我们也不是真的对社区医院抱有多大偏见。何况，现在越来越多的社区医疗服务机构成为医保定点单位，如果社区卫生的全面素质真的能够得到保证，时间长了，我们百姓的观念也必然会慢慢转变，大家都不愿意排长队去挂号，更不愿意大老远为一些小毛病去大医院，花许多冤枉钱。去社区看小病、作保健，如果有什么大病，到社区登记，再通过双向转诊绿色通道直接转往大医院，再回到社区康复，其实这样，我们不仅少了麻烦，也省了不少钱。” 市民赵女士说，“当然，最重要的还是要把政府的各种支持力度真正落实到基层，否则，雷声大雨点小，处于基层的社区卫生服务环境同样得不到改善，我们这些百姓为了自己的健康安全，也不敢妄去享受得不到保证的社区卫生服务。”

相关链接：

社区医疗体制健全国家参阅

英国：居民拥有自己的全科医生

英国是现代社区卫生服务的发源地，全民免费的国家保健服务系统分医院服务和社区卫生服务两个层次，法律规定居民就近选择全科医生注册登记，并接受连续性服务。非急诊病人就医必须先找自己注册的全科医生，经全科医生转诊才能进医院接受治疗。社区卫生规划（机构的设置和全科医生的分布等）主要是通过规定全科医生的注册居民数量（1800-3200人/全科医生）来实现的。全科医生与国家卫生主管部门是一种合同关系，他们的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量等。

德国：医疗保健机构首选社区医院

德国是社会健康保险的发源地，95%以上的居民享受社会健康保险，健康保险制度限定常见病患者必须在社区卫生服务机构就诊，这样避免了不必要的使用医院服务，从而节约卫生费用。医院一般不开设门诊，只提供住院服务。全科医生主要以自行开业的形式行医，与医院建立有转诊和其他业务合同关系。

澳大利亚：社区卫生服务覆盖面广且深入社区

澳大利亚的社区卫生服务机构是政府支持项目，覆盖面广，主要面对弱势人群，目的是改善卫生服务的公平性。社区卫生服务机构分为两类，其中有大约三分之一是独立的社区卫生服务中心，其他的则隶属于大型卫生服务机构旗下，如位于城乡结合部的规模较大的医院。

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