左半身疼痛３个月，加重伴双下肢乏力１周

病历摘要

患者，女，68岁。主因“间断左半身疼痛3个月，加重伴双下肢乏力1周”，于2005年5月24e被收入神经内科病房。

患者3个月前常无明显诱固感到左上肢近端、左胸、左背多处疼痛，不敢左侧卧位，不敢触压，以“发热，体温波动于37．8～38．8℃，咳嗽、吐痰，胸闷，气短，心悸”在当地医院诊治。当时拍胸片示：左下肺炎．胸部CT示：纵隔淋巴结增大，腋下淋巴蛄肿大，烃枕炎，对症处理症状稍好转，体温正常，咳嗽，吐痰较前减轻，无咯血，无头痛、头晕，无明显肢体活动障碍，复查胸部CT后以“肺炎治愈’出院。但左肩，背，左胸部疼痛间斩出现，自觉与呼吸无关，活动、用力咳嗽后疼痛加重，不伴发热，于北京市内莱医院心内科诊为“冠心痛，心肌缺血”，给予硝酸甘油口服稍缓解。于北京市另一医院神经内科诊为“肌筋膜炎”，给予扶他林，芬那露及外用中药治疗，症状稍缓解．近1周上述症状加重，且感到双下肢疼痛、乏力，不敢活动，站立困难，外院胸CT示：未见骨质破坏．遂来我院就医。自述患病以来，体重下降5Kg，食欲可，无吞咽困难，二便尚正常。近期因上述症状口服维生素B₁₂维生素B₁及芬必得，扶他林外用。

既往史：高血压10多年，间断口服降压0号，近日未服；冠心病、室性早搏10年，口服中药治疗；发现血糖高，曾口服二甲双胍，近日未服；2000年固颈淋巴结结核接受抗痨治疗3个月。

查体；BPl40／85mmHg，体重115Kg，体型肥胖，神志清醒，痛苦面容，四肢皮肤色素沉着，颈部手术瘢痕愈合好，双肺呼吸音粗，可闻及干性哕音，少量痰鸣音，心率78次／分，律齐，未闻及病理性杂音：腹高度膨隆，胸背部叩痛(+)，左上肢近端、左躯干、双下肢触痛(+)，双下肢肌力4级，右侧巴氏征(+)。

入院诊断：左侧胸痛、双下肢乏力待查：脊髓炎?胸膜炎?

第一次查房记录

住院医师 汇报病历如上。我院辅助检查：正位胸片：心影增大，纵隔增宽，双肺未见异常。心电图，大致正常。实验室检查：凝血功能正常；尿便常规正常；血常规：WBC6．3×10⁹／L，RBC4.07×10¹²／L，HB129g/L，PLT289×10⁹/L，结核结明试验阴性，PPD(1：10000)阴性，OT试验阴性。血沉64mm/小时，C-反应蛋白1.84mg／d1，空腹血糖7．5mol/L，糖化血红蛋白6.2％，肝功能、心肌酶谱正常，凝血组合正常，肿瘤相关抗体CEA、AFP、CAl25、CAl99阴性；尿本周氏蛋白阴性，因患者惧痛，不能配合检查，一直未做胸腰CT。请呼吸科会诊，考虑肺栓塞待除外；请心内科会诊，考虑主动脉夹层动脉瘤待除外；请上级医师指导诊治，

主治医师 本例病人有如下特点；①老年女性，既往有高血压、冠心病、糖尿病史。②间断左半身疼痛3个月，加重伴双下肢乏力1周。③查体：步态跛行不稳，体型肥胖，神志清醒，痛苦面容，面色潮红，四肢皮肤色素沉着，双肺呼吸音粗，可闻及干性哕音，少量痰鸣音，腹高度膨隆，脊柱成角畸形，胸背部叩痛(+)，左上肢近端、左躯干、双下肢触痛(+)，双下肢肌力4级，右则巴氏征(+)。T₄～T₆节段性、阵发性、自发性疼痛，烧灼感。④有“颈淋巴结结核”史，已治愈。⑤血沉快，CRP高。曾于外院诊断为“左下肺炎”，“冠心病、心肌缺血”，“肌筋膜炎”。综合以上特点，入院诊断：脊髓炎?脊髓压迫症?脊柱占位?但须在除外结核后才能使用激素。请上级医师指导治疗。

主任医师 该患者有糖尿病，既往有过淋巴结结核病史，应警惕脊柱结核的发生。治疗上先给予维生素B₁₂维生素B₁、香丹、曲克芦丁、拜糖草、赛乐特、佳乐定、甘油果糖、安度芬、强瘤定对症处理。尽快完善检查。

第二次查房记录

主治医师 患者入院已4天，因胸背部剧痛3次不能配合检查，给予杜冷丁、安定止痛后于5月27日行胸部CT示：双肺纹理增粗，纵隔内可见直径<1cm的淋巴结影，部分钙化，9～11层胸椎体呈溶骨性均匀骨质破坏，印象：双肺间质改变，肺气肿。胸椎不规则溶骨性骨质破坏伴周围软组织肿胀，增厚。PET扫描示，T₆异常。复查胸椎正、侧位片：T₆椎体变扁，压缩。6月1日胸椎MRI,椎体破坏，相邻椎间隙消失，局部形成软组织样信号，并向后突压迫相应脊髓使椎管狭窄，向前、向两旁亦有局部突出。5月28日OT实验(+)，治疗期间疼痛一度减轻，之后疼痛进行性加重，以腰背及胸肋部为重，直立及行走困难，卧床。T₇、T₈、T₁₁、T₁₂压痛阳性。患者入院后体温波动于36．4～37．7℃，腰背及胸肋部疼痛进行性加重，双下肢麻木、无力加重，肌力2级，肌张力增高，双侧巴氏征(+)，同时出现大小便困难。

主任医师 经以上各项检查并结合病史，最后诊断为：T₆、T₆椎体结核，继发性胸髓受压变性，T₁₀、T₁₁摊间盘向后突出，寒性脓肿。

脊柱结核发展缓慢，病程长。全身症状早期轻微，易被病人和家属忽视。早期常有低热、盗汗、疲倦、食欲减退，体重减轻、贫血。随着病变发展，全身症状渐趋明显。局部症状和体征：①疼痛：较轻，常局限于背部或沿神经根放射，疼痛常于活动后加重；患病椎体棘突常有压叩痛。②姿态异常：如胸椎或腰椎结核患者躯干常直立或后伸，手托腰部步行，不敢弯腰拾物，常以屈髋屈膝代替弯腰。③脊柱畸形：患病椎体棘突后突或侧突，常可摸到椎旁肌肉痉挛，腰部生理前凸消失。④寒性脓肿；脊柱结核脓肿可局限于椎旁，称椎旁脓肿。胸椎结核有时在腰三角部可扪及包块：扪腹部可发现腰大肌或腹股沟有饱满感的寒性脓肿并有深触痛。寒性脓肿如压迫神经根，常有神经根刺激症状或放射性疼痛。⑤瘫痪：约有10％的脊柱结核病人由于病变压迫脊髓而并发瘫痪，早期表现为肢体无力，肌力下降，易于跌倒，小便费力，经常便秘：逐渐出现肢体感觉减退、麻木，步态蹒跚，肢体僵硬；晚期表现为完全性弛缓性瘫痪，感觉、运动和反射消失，有的患者出现痉挛性瘫痪，病理反射亢进。如病变以脊膜、脊髓蛛网膜损害为主，则会出现广泛的分散性、不对称性或节段水平不确

切的感觉障碍。根据临床表现、X线摄片和实验室检查一般可作出正确诊断。

该患者在确诊前曾诊断为“胸膜炎”、“冠心病，心肌缺血”、“肌筋膜炎”，接受多种治疗；因胸部剧痛，我院也曾考虑肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤待除外，说明早期诊断有时的确困难，需密切观察、定期检查才能作出正确诊断。治疗上用利复星0．2g静滴每日2次，雷米封0．3g每日1次，利福平0．4g每日1次，乙胺丁醇0．75g每日1次，肝太乐0．2g每日3次，安度芬、强痛定对症处理。抗痨同时请脊柱外科会诊。

第三次查房记录

主治医师 经过5天的抗结核治疗，体温降至正常，复查血常规大致正常，血沉和CRP也有所下降，但症状不能缓解，请主任指导脊柱结核的鉴别诊断及下一步治疗。

主任医师 脊柱结核应与以下疾病鉴别：①化脓性脊椎炎：起病急，全身中毒症状重，局部剧痛，白细胞计数和中性粒细胞比例明显增高。②脊椎肿瘤：多侵犯单一椎体，临床症状进行性加重。X线摄片示椎体有破坏和均匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓，椎间隙正常。③强直性脊柱炎：常累及多个椎体、骶髂关节或髋关节，疼痛范围广，脊柱和关节僵硬，症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎，颈椎发展。X线摄片示竹节样韧带钙化阴影，椎旁无增宽阴影。④急性横贯性脊髓炎：临床特点是急性起病，病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍，病变常局限于数个节段。根据急性起病、病前感染史和迅速出现的脊髓横贯性损害，结合脑脊液检查，诊断并不困难。⑤急性硬脊膜外脓肿：亦可出现急性脊髓横贯性损害，但病前常有身体其他部位化脓性感染灶，有时原发灶易被忽略，病原菌经血行或邻近组织蔓延至硬膜外形成脓肿。外周血及脑脊液白细胞增高，CSF蛋白含量明显增加，脊髓腔梗阻，CT、HRI可帮助诊断。⑥脊髓出血：多由外伤或脊髓血管畸形引起。起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍。CSF为血性，脊髓CT可见出血部位高密度影，脊髓DSA可发现脊髓血管畸形。治疗分非手术治疗(即正规抗结核治疗)和手术治疗。

脊柱科主任医师 脊柱结核的早期诊断比较困难，需注意以下几点：①仔细询问病史，了解病人现在和既往健康史，结核病接触史；②认真分析病史、早期临床表现和实验室检查结果，作出初步诊断，对可疑病例必须定期随诊；③需要有质量高的X线摄片。CT只用于比较隐蔽或难以明确诊断和定位的脊柱结核：X线摄片可以发现椎体、椎间盘、附件、腰大肌脓肿和椎管内的病灶部位、范围，作出明确定位，区别椎管内或外病变。结核活动期，椎体骨质呈不规则低密度区和虫蚀状溶骨性破坏，有时可见到死骨和空洞，椎间盘边缘模糊，密度不均，椎间隙狭窄；在结核修复期，表现有骨质增生，骨桥形成，骨密度增高。

手术治疗的目的：①清除病灶，解除压迫；②植骨融合，稳定脊柱。术后应继续卧床休息3～6个月，抗结核药物治疗和加强营养，定期X线摄片检查。

后记 2005年6月6日转脊柱科行T₅、T₆椎体结核病灶清除、脊髓减压、髂骨植骨术。术后3、6个月随访，体温降到正常，左下肢肌力逐渐恢复，胸托固定可坐位，疼痛减轻，但血沉仍快(60mm／小时)。继续抗痨治疗，疼痛逐渐消失，双下肢逐渐可以活动，口服大剂量抗痨药并保肝治疗，继续随访。

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