不停跳心内直视手术的临床研究
总结常温或浅低温体外循环不停跳心内直视手术的方法和经验。方法 指体外循环插管后，仅阻断上下腔静脉而不阻断主动脉，也不应用心脏停搏液灌注仍保持心脏跳动下的心内直视手术。应用该技术实施心脏手术33例，全部为小儿先天性心脏病。结果 全组患儿心脏手术操作完毕均可顺利脱机，不需作辅助循环，CPB时间12～46（23.1±10.2）min，明显短于同期常规手术组。术后无任何并发症。结论 该方法有良好的心肌保护作用，降低并发症的发生率，但更适合于时间短、畸形简单的先天性心脏病矫治。
[关键词] 心内直视手术；不停跳；心肌保护； 空气栓塞
[中图分类号] R654 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）22-60-02
心脏不停跳心内直视手术是近年来开展的一个新的手术方法，具有良好的心肌保护作用。笔者所在医院作为一家市级医院，心脏手术起步较晚，发展较为缓慢，主要原因就是心脏手术风险大，一旦出现并发症，后果多较严重。其重要一条就是心肌保护，术中没有良好的心肌保护，术后就可能出现低心排、严重心律失常等并发症而导致患者死亡。笔者所在医院2007年1月～2011年1月汲取国内外的经验、教训，自行探索、研究，共施行小儿心脏不停跳心内直视手术33例，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组33例采用不停跳直视手术的患儿中，男23例，女10例，年龄2～14岁，体重5～24 kg，病种房间隔缺损（ASD）21例，肺动脉瓣狭窄（PS）7例，房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄（ASD+PS） 5例。
1.2 手术方法
静脉复合麻醉，胸骨正中切口，常规建立体外循环，术中着重防止气栓发生，不阻断主动脉，不降温，头低位，灌注压力保持在平均60 mmHg左右，应用自制排气管（输水管改装）自升主动脉至下腔静脉插管持续引流排气，心内吸引以看清缺损边缘便于缝合即可，不可进入左心，缝合时暂时停止辅助呼吸，闭合缺损最后一针时，膨肺排尽左心气体。其他操作同低温停跳体外循环术式。心内操作5～15 min。体外循环时间平均（23±6） min。
2 结果
全组患儿心脏手术操作完毕均可顺利脱机，不需作辅助循环。CPB时间明显短于同期常规手术组。术后无空气栓塞、严重心律失常及低心排等并发症。术后3～5 h拔除气管插管，术后7～12 d痊愈出院。并发症发生率为0%。
表1 术后心功能恢复观察指标比较
组别n术后脱机时间（h）术后多巴胺心功支持时间气体栓塞并发率（%）
不停跳333.5±0.23.1±0.30
停跳335.5±0.56.2±0.40
注：与不停跳组比较，△P＜0.05
3 讨论
心肌保护一直是心脏外科研究的一个热点问题。尽管低温心脏停跳直视手术具有很多优点，但不能避免心脏停跳、复跳过程中的再灌注损伤，以及复跳所造成的机械或电击所致的心肌损害，因此国内外学者开始了心脏不停跳下心内直视手术的尝试[1]。在借鉴国内外技术的基础上，经技术革新、完善，形成了不停跳心内直视手术的手术方法，并应用该方法进行心内直视手术33例，取得了良好的效果，总结如下。
3.1 心肌保护效果
心肌保护是体外循环手术成功的关键之一。低温心脏停跳心内直视手术的体外循环是最常用的心脏外科方法，但心脏停跳、会引起心肌的缺血，缺氧和再灌注损伤。而低温也会给心肌带来许多不利影响[2]。采用常温不停跳技术避免了心肌缺血再灌注损伤，避免了低温引起的心室纤颤，节省了降温-复温-停跳-复跳操作程序，大大缩短了体外循环时间。不停跳手术在理论上不存在冠状动脉的缺血及再灌注，心脏冠状动脉供血由体外循环机持续供应，腔静脉阻断后心脏处于空跳状态，这使心肌耗氧量大大降低，勿需低温保护。术后脱机时间平均比停跳组提前1.2 h。未发生术后低心排等并发症。
3.2 保持术野清晰的办法
由于主动脉不阻断，冠状动脉有血供，回心血量比较多，控制好左、右心的吸引，保持术野清晰尤为重要。通常将心内吸引管放置在冠状窦口，缓慢持续吸引保持术野清晰，便于操作。吸引时要酌情调整吸引的速度和压力，尽量减少因为吸引对血细胞的破坏。本组无一例血红蛋白尿出现，可能与CPB时间不长和注意及时调整吸引泵有关。
3.3 预防气栓发生
气体栓塞是不停跳体外循环心内手术最易发生，同时又是较严重的并发症。采用①头低偏左侧卧位，使心脏切口处于最高位，气泡漂浮至右心切口而溢出，此种体位可有效防止气泡进入脑部引起严重后果；②采用自制排气管技术，以普通输液管减去滴壶部分及两端，取中间直管一段，一端连接灌注针头插于升主动脉，另一端连接16号针头插于腔静脉插管上，这样术中持续引流，意外进入升主动脉内的气体就会引流入体外循环机，而避免脑部栓塞。③术中全身灌注压维持在60 mmHg左右，以减少心内回血，使术野尽量清楚，同时此灌注压又能使主动脉瓣关毕，使心内气体不能溢入升主动脉产生气栓。④缝合时暂停辅助呼吸，便于操作，缩短手术时间。⑤心内吸引以看清缺损边缘便于缝合即可，不可进入右心，使右心保持充满状态。⑥闭合缺损最后一针时，膨肺排尽左心气体。⑦轻微震荡心脏，挤压升主动脉使气体自排气管溢出。⑧拔除排气针时使针孔少量出血，借以排气。通过以上措施未发生气体栓塞并发症。
3.4 与低温停跳术式比较的优点
①比较低温停跳体外循环下手术室颤发生率低，由于不停跳术中心肌得到了温血灌注，无缺血缺氧，无降温复温，故很少有心律失常、心室纤颤情况发生，一般无需施用除颤仪，起搏器。②婴幼儿组织间隙疏松，细胞外液所占的比例远大于成人，水交换率高。且由于器官发育不成熟，细胞膜稳定性差，加上肾小球过滤率低，容易导致水储留。体外循环期间由于首先要接受高于自身循环量3～4倍机器预充液，不仅使血液成分大量稀释，并可造成液体外漏而引起组织水肿。转流时间愈长，这种水肿愈严重，甚至可导致器官衰竭[3]。应用不停跳技术大大缩短了体外循环时间，也就减小了组织水肿，减小了器官衰竭的机会。即便如此，同时应用超滤，转流后过多液体用血液浓缩器进行体外循环超滤通过跨膜压差滤出水分和分子直径小于半透膜孔径的物质，从而达到内环境的稳定。③术后通常应用多巴胺针维持心功能，用量：公斤体重×3加50 mL盐水每小时3～10 mL微量泵泵入，尿量＞25 mL/h，不停跳组术后应用多巴胺时间较停跳组缩短了一倍，部分患者术后可不应用血管活性药物，清醒后直接拔除气管插管即可。④由于手术时间缩短，从而节省了肝素、鱼精蛋白的用量，减少了异种蛋白过敏反应，减少了术中及术后渗血量，及术中麻醉药的应用量，从而减少了麻醉药的毒副作用。
3.5 选择适当的病例
由于心脏不停跳手术不能保证安静无血的手术视野，增加了术者的操作难度，影响了手术操作精确性。所以该方法虽然对心脏具有良好的保护作用，但更适合于时间短、畸形简单的先心病矫治。
目前只选择较为简单的房间隔缺损修补和肺动脉瓣狭窄矫治术。手术难易程度不一，术中仍备用冷心脏停搏液和温心脏停跳液冠状动脉灌注，以便随时改变体外循环方式。
4 结论
小儿房间膈缺损和肺动脉瓣狭窄手术可以在不停跳体外循环下完成，能够得到最有效的心肌保护；术中严格规范操作：①患者头低；②心内慢吸；③暂停呼吸；④灌注稳定；⑤排气管应用；⑥缝闭前胀肺等综合措施能够有效避免气体栓塞；操作快捷，患者术后恢复好，手术方式安全，值得推广。
[参考文献]
[1] 栾永，李继良，骆铁波，等.常温体外循环心脏不停跳手术的实验研究[J]．中国体外循环杂志，2003，1（1）：28-30．
[2] 汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：271-279.
[3] 林善昌，何巍，陈铭伍，等.浅低温体外循环心脏不停跳心内直视手术2962例临床研究[J].中国实用医药，2009，4（1）：6-8.
（收稿日期：2011-10-26）