上海市中心城区与郊区社区卫生服务效率研究
摘 要 目的：探讨上海市中心城区与郊区社区卫生服务的效率及其特点。方法：以2013年上海市50家申报创建全国示范社区卫生服务中心为研究对象，以柯布-道格拉斯生产函数为基础，通过计量经济学方法进行分析。结果：建立了上海市中心城区和郊区社区卫生服务生产函数方程。结果显示：中心城区的社区卫生服务经济规模呈报酬递减的特征而郊区社区卫生服务中心的社区卫生服务经济规模呈报酬不变的特征。结论：人力资源的投入对社区卫生服务的产出作用大于资金投入的作用，人力资源是促进上海市社区卫生服务发展的主要因素；人力建设对郊区社区卫生服务的提高更为关键；由于中心城区和郊区的规模经济不同提示了卫生行政部门对社区卫生服务的发展策略也应不同，中心城区更要重视社区卫生服务的效率提高，创新服务模式。
关键词 中心城区 郊区 社区卫生服务 生产函数 效率
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）24-0013-04
为进一步加强上海市社区卫生服务机构内涵建设，促进医改“保基本、强基层、建机制”中心任务的落实，根据《卫生部办公厅关于开展创建示范社区卫生服务中心活动的通知》[1]要求，上海市卫计委于2011～2013年开展创建示范社区卫生服务中心活动（以下简称示范创建），并于2013年7月12日结束了第三年的示范创建实地评审工作。本文以2013年57家申报示范创建单位为研究对象，探讨上海市中心城区与郊区社区卫生服务的效率及其特点，为政府相关部门出台有关政策提供参考建议。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究以上海市2013年申报示范创建的50家社区卫生服务中心为研究对象（另7家资料不全未列入研究对象），中心城区共18家，郊区32家覆盖了上海市17个区县的社区卫生服务中心，基本上代表了整个上海市社区卫生服务中心的状况（表1）。以50家社区卫生服务中心的2012年卫统1-2表为研究资料。
1.2 研究方法
本研究以柯布-道格拉斯生产函数（C-D生产函数）为基础，探索上海市中心城区与郊区社区卫生服务投入与产出的数量关系。
1.2.1 模型选择
柯布-道格拉斯生产函数 以其简单的形式具备了经济学所关心的一些性质，在经济理论分析和应用中都具有一定意义，是用来预测和分析国家和地区工业系统的一种有效经济数学模型。本研究拟用柯布-道格拉斯生产函数对上海市社区卫生服务效率进行分析，它的基本形式为：Y=ALαKβμ。式中Y是总产出，A是综合技术水平，L是投入的劳动力数，K是投入的资本，α是劳动力产出的弹性系数，β是资本产出的弹性系数，μ表示随机干扰的影响。从这个模型可以看出，决定社区卫生服务发展水平的主要因素是人力资源投入、资金投入和综合技术水平（包括经营管理水平、劳动力素质、引进先进技术等）。根据α和β的组合情况，它有三种类型：① α+β>1，称为递增报酬型，即“规模经济”[2]，指在该规模下，按现有技术用扩大生产规模来增加产出是有利的。② α+β<1，称为递减报酬型，表明按现有技术扩大生产规模来增加产出是得不偿失的。③ α+β=1，称为不变报酬型，表明生产效率并不随生产规模的扩大而提高，只有提高技术水平，才会提高经济效益[3]。
1.2.2 指标选择
本研究中的模型涉及的指标主要有投入指标和产出指标。投入指标主要包括资金投入和人力资源投入两部分，资金投入指标主要选取社区卫生服务中心公用经费支出、社区公共卫生经费补助和医保预付经费、上级补助和其他收入之和（千元），人力资源投入指标选取卫生技术人员人数（名）。本研究对产出的指标选择，考虑到社区卫生服务的社会公益性，更多地表现为提供卫生服务的数量，因此选取反映社区卫生服务“六位一体”功能的工作量指标，包括门诊人次数、住院床日数、健康档案建立与维护、管理人次数、重点人群保健人次数和预防接种以及生育指导等的人次数。由于不同工作所耗时间与难易度不同，为了准确计算卫生服务量，本研究参照刘亚军等[4]和彭迎春等[5]计算标准服务量的方法，综合权衡服务地点和方式、服务耗时、技术难度与风险几种维度及权重实现不同岗位、不同社区卫生服务项目数量的统计。如普通门诊人次数作为一个标准工作量，出诊人次数作为2个标准工作量，住院服务床日数（包括残疾人康复）作为3个标准工作量，计划免疫人次数作为1个标准工作量等。以标准工作量为单位统计出社区全年的总工作量作为产出量。由于篇幅有限，有关数据不在此罗列。
1.3 统计学方法
本研究以柯布-道格拉斯生产函数模型为基础，采用统计软件Eviews 6.0对生产函数中的未知系数进行拟合，即对模型中Y=ALαKβμ中A、α以及β分别进行最小二乘法（OLS）和加权最小二乘法（WLS）拟合，并运用Wald检验对社区卫生服务的规模进行统计判断。
2 结果
2.1 上海市中心城區及郊区社区卫生服务生产函数模型的建立
将柯布-道格拉斯生产函数模型通过对数变换使之线性化，并减少异方差，得到如下模型：
lnY=lnA+αlnL+βlnK+μ。令lnY=Y*，lnA=A*，lnL=L*，lnK=K*，即得：Y*=A*+αL*+βK*+μ。利用Eviews 6.0进行加权最小二乘法估计。
2.1.1 上海市中心城区社区卫生服务生产函数模型
拟合优度R2（R2≤1）是判断拟合优劣的指标，拟合优度越大表明自变量对因变量的解释程度越高[6]。此次拟合R2=0.952表明模型拟合程度比较理想，变量lnK、lnL的系数均通过t检验，由此得出满意的上海市中心城区社区卫生服务生产函数：lnY=7.778+0.455 lnL+0.350 lnK+μ（表2）。
2.1.2 上海市郊区社区卫生服务生产函数模型
拟合优度R2=0.941，提示模型拟合程度比较理想，变量lnK、lnL的系数均通过t检验，由此得出满意的上海市郊区社区卫生服务生产函数：lnY=6.320+0.728 ln L+0.350 ln K+μ（表3）。
2.2 上海市中心城区与郊区社区卫生服务规模效应分析
2.2.1 中心城区社区卫生服务规模经济效应
由所建立的中心城区社区卫生服务生产函数可知α+β=0.455+0.350=0.805，对α+β在统计学意义上是否小于1进一步进行Wald检验，结果显示α+β<1（F =14.55，P <0.05）。
2.2.2 郊区社区卫生服务规模效应
由所建立的郊区社区卫生服务生产函数可知α+β=0.728+0.350，对α+β在统计学意义上是否等于1进一步进行Wald检验，结果显示α+β=1（F =1.80，P>0.05）。
3 讨论
3.1 人力资源是社区卫生服务的第一要素
上海市中心城区与郊区社区卫生服务柯布-道格拉斯生产函数方程显示，人力资源的投入对社区卫生服务产出的贡献大于资金投入的贡献。如中心城区人力资源的边际效益为0.455大于资金的投入边际效益0.350。同样郊区人力资源的边际效益为0.728，而资金的投入效益为0.350。郊区的人力资源对卫生服务产出的影响远远大于资金投入的影响，也就是说在资金投入保持不变的条件下，人力资源投入每增加一个百分点，卫生服务平均产出将增加0.728%。这反映了卫生人力资源是社区卫生服务的第一要素，其数量和质量从根本上决定了区域内提供业务服务的数量和质量[7]，与张安等[8]关于我国卫生服务效率探讨的研究结果一致。人力资源在中心城区与郊区社区卫生服务中心的不同经济作用也反映出郊区社区卫生服务中人才的紧缺状况要比中心城区更严重。在此次创建评审的访谈中，大多数郊区尤其是远郊地区都反映了社区卫生中心存在人才难引进，难留住的尴尬境况。
3.2 切实加强上海市社区卫生人力资源建设
①加强社区卫生各类人才的培养，在开展社区全科医师培训的基础上，加强社区护理、公共卫生等人员的培养，提高社区卫生人才队伍各类人员的综合素质。②建立系统的人才培训培养体系，在已形成的社区卫生人才培训培养体系基础上，健全“支援培训”通道、试点探索住院医师培养模式、建立人才培养考核机制，形成系统、规范的人才培训培养体系。③创新用人机制，打破户籍、身份、档案、人事关系等人才流动中的刚性制约，突破工作地、工作单位和工作方式的限制，体现单位用人和个人工作的自主灵活性，使各类优秀人才能够更多、更方便地开展服务。对柔性流动人才实行灵活多样的分配方式。④完善社区卫生人才激励措施，实行多元奖励机制。积极创造挂职锻炼岗位，培养业务管理的复合型人才；拓展畅通进修培训途径，借助人才培养交流平台，加强人才国外培训、国内交流、进修的培養力度。
3.3 完善管理运行模式，提高社区卫生服务效率
本研究通过揭示当前上海市社区卫生服务发展规模特点，为政府合理规划与发展社区医疗卫生资源提供了依据。前面的研究结果显示中心城区卫生服务生产函数模型的两个弹性系数之和小于1（α+β<1），表示经济规模报酬递减，即人力资源投入和资金投入同时扩大1倍时，产出却小于1倍。表明中心城区社区卫生服务在目前情况下，仅仅依靠投入手段并不能提高社区卫生服务效率。要提高效率就要从提高综合技术水平方面着手，即在管理与运营模式方面进行改善。社区卫生服务中心在计划决策、经营管理等方面自主性不足、人员配置不合理、运行模式不科学、居民参与不足等都可能是影响效率的重要原因。本文结果还表明上海郊区卫生服务规模经济报酬不变的特征，即劳动投入和资本投入同时扩大1倍时，产出也将会扩大1倍。卫生行政部门可继续扩大对郊区投入的方式，进一步完善郊区基层卫生服务建设。
去年上海在浦东、闸北等10个区的社区卫生服务中心进行了家庭医生制服务模式试点，不断完善服务模式，对家庭医生制实施过程中的人员设置、服务内容、契约方式、补偿机制、绩效考核等环节进行探索，并取得了初步成效，今年在全市范围推行将会促进上海市社区卫生服务效率的进一步提高。
参考文献
[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 卫生部办公厅关于开展创建示范社区卫生服务中心活动的通知[EB/OL]. （2011-1-13）[2013-10-6]. http：//.cn/qkpdf/shyx/shyx201324/shyx20132405-1.pdf" style="color:red" target="_blank">原版全文