内镜室自查报告书写

内镜室仪器保养制度

内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。

l、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登记档案．并由专人负责：禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。

2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能足否正常，内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；
使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防奎置。

3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、轻操作：洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰掩与过度扭曲，以免损坏内镜。

4、净：即洁净。内镜及其附什要严格按到2004版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存。

5、冲：即冲洗。内镜及附什在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，耍尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲洗，最多3—5个病人要冲洗一次。

6、存：即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后，内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养（测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等）后储存于专用镜柜（悬挂、稳妥），并定时开启紫外线消毒。

内镜室工作制度

1、接诊病人要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；
对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

2、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

3、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；
接诊病人时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；
内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

4、术后按规范清洗消毒内镜；
按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

内镜室护士每日工作流程

l、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相当时间做好检查前的相关准备，如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备，如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠，是否愿用术前药物如胃镜胶等；
并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助病人摆好体位，宽衣解带，胃镜时取左侧卧位躺于诊查床上，头部与床成一水平线，头下垫一治疗巾，嘴对弯盘，下肢屈曲，张嘴咬住牙垫，做深呼吸的动作。肠镜时按相应的体位及相关配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；
随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机→冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机→电视显示屏→冷光源→吸引器；
分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，关水闸。储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室l小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

内镜室清洗消毒灭菌制度

1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；
不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。

3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件，如活检钳等须灭菌；
对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

4、严格按内镜及附什的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒：每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。

5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。

6、工作人员在操作、消毒内镜时应做好个人防护。

内镜的清洗与消毒规程

每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。

清洗消毒的步骤、方法及要点：

1、水洗：用槽式流水神洗、一次性纱布擦洗镜身、操作部：用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；
用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。

2、酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸100ml酶洗液冲洗送气送水管道：用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检钳与吸引管道。

3、清洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。

4、消毒：一般病人用2%碱式戊醛浸泡10分钟以上（泡前内镜要擦干水分、各孔道用注射器注满消毒液、非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；
结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时问至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上）；
弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；
非一次性口圈、注水瓶、连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；
注水瓶用水为无菌水，每天更换。灭菌后的物品按无菌物品储存。

5、冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；
然后将内镜放于冲洗槽，反复用流水冲洗与抽吸；
再用纱布擦干内镜外表，抽干各管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。

6、存储：每曰诊疗结束后行终末消毒（2%戊二醛浸泡30分钟），最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，存贮专用洁净柜内（悬挂、稳当）；
镜柜每周消毒一次。

7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；
清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒剂擦拭。每日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒（2%碱式戊醛浸泡20分钟以上）。方可用于病人检查。

内镜消毒灭菌效果监测及登记制度

1、内镜室要做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括病人姓名、使用内镜型号、清洗时间、消毒时间、清洗人等事项。

2、消毒剂尝试必须每天定时监测并做好记录。保证消毒效果。

3、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20cfu/件，不能检出致病菌；
灭菌后的内镜合格标准为无菌）。

4、监测方法：

（1）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取l0ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。

（2）菌落计数：方法略。

（3）致病菌检测：方法略。

内镜室护士岗位职责

1．内镜室护士在医生指导下配合医生完成各种内镜的检查和治疗工作，需掌握临床基础护理技术及内镜专业方面的知识和技术

2．做好内镜和附件使用前的检查，准备工作，保证内镜检查和治疗的顺利进行．

3．做好患者的预约登记、档案管理工作。

4．做好患者的术前准备工作，包括核对姓名、解释检查的目的、术前用药等。

5．负责抢救药品、设备的准备工作，每日早上常规检查，保证药品、设备的完好，以便应急使用。

6．配合医师进行内镜检查及治疗。包括安排患者体位准备，术中协助插镜，配合取活检和刷取细胞、息肉摘除等。

7．检查治疗术中随时注意观察患者情况，及时发现异常情况并报告医师，协助医生处理病人。

8．收集病理检查井嘱家属或病员及时送检。

9．完成检查治疗的内镜及附件的清洗、消毒、保管。

10．发送内镜报告，交待报告中的医生建议，解答患者咨询。

内镜室医生岗位职责

1、在科主任的领导下，完成内镜室日常的诊断、治疗及所分配的其它工作；

2、与护士一起，组织实施有关内镜室的管理规定与制度；

3、负责对下级医生和进修医生的指导与带教；

4、负责内镜检查与治疗的质量控制：严格执行诊疗的各项规程、规章；

5、制定符合实际的培训计划及业务学习计划，不断提高自身的业务水平；

6、交待有关的医疗建议，解答患者询问；

7、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、病理的追踪随访；

8、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。

内镜室管理

（一）基本要求

1、建筑布局

应符合功能流程及清洁与污染分区的要求，内镜室的建筑面积应与本医院的规模及功能相互匹配，避免空间不足导致人员密集，分区不合理，工作流程受干扰。

（1）设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。同时还要设置病人候诊区（室）、内镜储藏室等，平均每个区域面积不得小于20m2.（2）内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

（3）进行上消化道、下消化道内镜操作的区域要独立分开。不能分室进行的，应当分时间段进行。

（4）灭菌内镜的诊疗区应当在达到手术标准的区域内进行，并按照时收取与的标准进行管理。

（5）内镜的清洗消毒间应有良好的通风设备，保证通风良好，以排出有毒气体，防止对人员造成化学性损伤。

2、必备设备及用具

（1）内镜及附件数量应当与医院规模和接诊人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。

（2）专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、消毒灭菌器。

（3）通风设施

（4）50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等一次性物品。

3、清洗消毒剂

多酶洗液、适用于内镜的消毒、75%乙醇。

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（二）内镜清洗消毒登记于监测

1、登记

建立清洗消毒登记制度，并有专人负责。登记内容包括病人姓名、就诊时间、使用内镜的编号，内镜清洗、消毒时间，操作人员姓名等。医院感染管理部门定期对内镜清洗消毒登记各种进行监控。

2、监测

（1）每天对用于内镜消毒的消毒剂浓度进行监测，并进行记录。每月对灭菌后内镜进行生物学监测，每季度对消毒后内镜进行生物学监测，监测结果需记录存档。

（2）如发生内镜相关感染事件时，需立即报告医院感染管理部门，感染管理专职人员要开展感染原因的调查，并采取有效的预防控制措施。

（三）内镜及其他用品清洗与消毒

1、基本原则

（1）内镜及附件使用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

（2）必须使用流动水对内镜进行清洗。

（3）所使用的消毒剂及消毒器必须符合《消毒管理办法》的规定，并按照批准使用的范围和方法使用。

（4）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。

（5）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。

（6）凡进入人体消化道、呼吸道等于黏膜接触的内镜如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当进行高水平消毒。

2、其他用品消毒方法

2 （1）弯盘、敷料缸等物品清洗后压力蒸气灭菌。

（2）重复使用的口圈用500mg/L过氧乙酸浸泡消毒30分钟，再用清水彻底冲净残留的消毒液，干燥备用。

（3）吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒；
每天诊疗结束后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用无菌流动水彻底冲洗干净、刷洗干净、干燥备用。

（4）清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽；
每天诊疗结束后经充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗，清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房；
每天保持清洁干燥。

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内镜室管理制度1

一、检查预约制度

1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。

2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。

3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。

4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。

5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。

6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。

7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。

二、仪器管理制度

1、所有仪器设备均有内镜科统一管理,应定点定位放置，不得随意搬动。

2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本；
定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。

3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。

4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。

5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。

6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。

7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项。严格执行仪器操作规程。

三、候诊室工作制度。

1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。

2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。

3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员联系。

工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；
(2)重症优先；
(3)超过70岁老人优先；
,按先来后到的顺序安排。

4、急诊病人， 可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。

5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境.

四、复苏室工作制度

1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。

2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。

3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。

4、工作人员进入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在室内吸烟。

5、医护人员应有高度的工作责任感，文明服务、态度和蔼、热情接待每位病员，耐心周到为病员服务和解答病员提出的问题。

6、进入室内的病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和进入护理站内翻阅各种记录。

7、加强营具、被服、药品的管理，建立帐目，专人保管，定期清点，在复苏室

工作结束后应向接班人员详细交班。

五、洗消室工作管理制度

1、洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故应有专人管理。

2、工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。

3、严格区分无菌区与污染区,清洁物品和污染物品。

4、清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和无清洁消毒物品混放。

5、进入洗消室的物品,带入人员和洗消人员应共同清点登记后,有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗、消毒。HAA阳性镜和阴性镜应分槽清洗、消毒。

6、所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗、消毒再冲洗，然后用注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。

7、洗消室工作人员要有高度的工作责任感,对所有物品都要进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态,为保证各种 内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。

8、所有消毒物品定期进行检测,气体消毒附件应做枯草杆菌培养,确保附件无菌,以防交叉感染,对检测结果应进行登记。

9、所有出室附件应进行登记。

六、ERCP治疗室工作管理制度

1本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属不得入内。

2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。

3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。

4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。

5、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。.

6、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。

7、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。

8、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。

9、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁,关灯等,做好安全防范工作后离开。

七、胃镜、胆道镜室工作管理制度

1、本室为胃镜、胆道镜检查治疗室，闲杂人员勿入内。凡进入的实习、进修、参观人员应服从本院工作人员的安排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。

2、工作人员入室应衣帽整洁、端正,操作时应戴手套。

3、室内应保持整齐、清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏乱时应随时整理，各种物品应放置有序，各柜内物品每周应定期进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间登记。

4、室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。

5、工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做解释工作，解除患者紧张情绪，确保检查治疗顺利进行，检查后应详细交待术后注意事项。.

6、进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程，对疑难问题须请上级医生共同进行检查，以便做出正确诊断及相应处理。

7、用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。

8、每月底作空气培养一次，以便监测登记。

9、每日工作结束,须对各部位进行安全检查(如水、电、机器，各柜上锁等),确保无误后方可离去。

10、附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。

八、库房管理制度

1、内镜科的库房为保存内镜科所有备用物品和仪器的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。

2、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变.

3、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。

4、建立入库物品登记和出库物品登记，以确保物品数量的准确无误，每月底应进行彻底清点，并进行登记。

5、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。

6、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。

7、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。

九、进修生管理制度

到我科所有进修人员，为了保证学习质量，按时圆满完成进修任务，应遵守下列规定：

1、进修生报到后应服从科主任及带教老师的安排，遵守本院及科室的各项规章制度，按规定参加院及科室安排的各项活动，爱护工作设施，不得在工作区内吸烟。

2、进修生报到后直接进入病房工作，二周内不得从事内镜操作工作，第三周开始在带教老师的指导下从事胃镜及十二指肠镜操作。

3、进修医生应服从内镜科安排进行各种操作，如胃镜、肠镜、ERCP等。

4、病房工作应严格执行，如我院医疗常规、处方制度及交接班制度等，发现问题及时处理，处理不了的及时向上级医生汇报。加强医疗文书的考核，严格病程记录制度。

5、严格请销假制度，为了保证工作的连续性，高质量的完成进修计划，一般情况不允许请事假，特殊情况累积不得超过3天，特殊情况请假准假后须补足进修日，不得提前出病房及提前结业，未完成4个月进修的医生不发结业证书。

6、为了提高回单位的独立工作能力，报到后第二周开始清洗消毒和器械养护工作。

7、培训手册记录应认真完整填写。

8、为了加强教学工作，周一下午为读片时间，学习出ERCP报告；
进修时间内不得少于6次讲课，上海市有关的学术活动应尽量免费安排。

9、ERCP操作应严格按照带教老师所安排的顺序进行，第四个月的医生确保每周完成4例，加强操作指导工作，尽量由操作医生自行完成整个工作，第四个月的医生应尽量独立完成整个工作，第四个月的医生有义务指导新到进修医生的操作，当日操作医生负责操作及配合工作，其余医生负责病员管理，进修结束前将进行操作考核。

10、每二周有带教老师听取进修生意见或建议一次。

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