电视胸腔镜在胸外伤中的应用（附563例报告）

摘要：目的 探讨电视胸腔镜手术在胸外伤诊治中的应用与疗效。方法 回顾分析1999年至今563例胸外伤进行电视胸腔镜手术治疗的临床资料。结果 手术时间35～118min，平均54.7min。术中出血量60～580ml。术后胸腔闭式引流管引流量50～450ml。术后胸腔闭式引流管留置时间2～5d，平均3.69d。住院3～17d，平均5.72d。563例患者均治愈。结论 电视胸腔镜手术是胸部微创外科的代表性手术，具有损伤小、痛苦轻、并发症少、恢复快、住院周期短并符合美容要求等优点，是胸外伤快速、安全、有效、微创的诊断、治疗技术，在胸外伤的急诊救治中应用前景广泛。

关键词：胸外伤；电视胸腔镜；手术

近年来，随着交通事故、工程事故、刑事治安案件增多，胸外伤亦成倍增长，程度日趋严重，常危及患者生命，是急诊救治中常见重症之一。既往在胸外伤治疗中均采用常规开胸手术，自1999年至今，我们对563例胸外伤进行了电视胸腔镜手术，均取得满意效果，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：男性391人，女性172人；年龄8～77岁，平均39.3岁。致伤原因：车祸108例，高处坠落42例，锐器刺伤367例，钝器击伤28例，其它18例。闭合性胸外伤131例，开放性胸外伤432例。其中：血气胸378例，血胸116例，气胸58例，胸壁缺损29例，肺破裂287例，心脏破裂3例，膈肌破裂73例。同时合并腹部损伤，并行腹腔镜腹部手术195例（闭合性腹外伤患者均有弥漫性腹膜炎改变，腹穿抽出不凝血或胃、肠内容物，开放性腹外伤患者均可经创口探入腹腔。脾破裂76例，肝破裂48例，胃破裂35例，小肠破裂46例，结肠破裂34例，膀胱破裂13例，腹腔小血管破裂11例。）

1.2 手術方法：①患者均行气管插管（双腔管）全身麻醉。②绝大多数经腋中线第7肋间置入观察镜，探查损伤情况，镜下定位后，确定辅助小切口（5cm）位置后开胸，或将开放性创口延长至5cm做辅助小切口。③少部分采用常规胸腔镜切口，即腋前线第4肋间、腋中线第7肋间、腋后线第6肋间，各做1.5cm切口，使3个切口呈倒等边三角形，入镜探查后确定一孔延长做辅助小切口即可。④对较小损伤无需辅助小切口，镜下行电凝止血、套扎止血、钛夹夹闭、缝合修补肺、膈肌小破溃口。⑤损伤大则经辅助小切口直视下行手术止血修补，亦可使用专用Endo—GIA进行肺叶或肺楔形切除。⑥合并腹外伤的患者，根据胸、腹部损伤轻重决定手术的先后顺序。

2 结果

手术时间35～118min，平均54.7min。术中出血量60～580ml（3例心脏破裂均为创口较小，并被血凝块堵塞创口，出血量较少）。术后胸腔闭式引流管引流量50～450ml，术后置管时间2～5d，平均3.69d。除4例创口感染，其余切口均甲级愈合。5例患者因年纪较大，创伤重，术后并发肺不张，加强咳嗽排痰后痊愈，其余患者术后均无并发症。住院3～17d，平均5.72d。563例患者均治愈。

3 讨论

3.1 电视胸腔镜在胸外伤中的应用，手术进胸速度快，可快速明确心脏、肺、膈肌、纵膈等器官的损伤部位及程度，同时可完成止血、修补、切除手术，使诊断与治疗同步。

3.2 镜下定位选择切口，进胸速度快，术野暴露好，辅助小切口直视下常规手法操作，结合使用胸腔镜手术，手术操作快捷、方便，使手术顺利完成，避免延误病情，失去抢救时机[1]。

3.3 手术时间较常规开胸手术时间短，避免长时间麻醉及手术对患者造成的二次创伤打击。

3.4 手术创伤小，胸膜刺激减小，术后胸膜渗出减少，胸腔引流管留置时间缩短，患者自觉疼痛较轻，咳嗽反射的抑制较轻，肺不张、肺部感染、ARDS、ARF、DIC发生率下降，伤口愈合快，住院时间短。

3.5 对创伤重，疑有气管、较大血管损伤者，通过镜下定位，切口选择得当，辅以小切口或将小切口适当延长[2]，均可完成手术。

3.6对合并膈肌破裂、腹腔脏器损伤情况复杂，可全面了解病情，对部分胃、肝脏、脾脏的损伤可经胸腔镜辅助小切口经胸修补、切除手术，腹部仅有脐下一观察镜穿刺孔。本组中19例脾破裂、7例肝破裂、6例胃破裂是经腹腔镜探查后，确定腹腔无其它损伤，则在胸腔镜下处理胸部损伤的同时打开膈肌进行修补、切除手术。

3.7 胸腔镜的应用改变了手术探查指征[3]，随着腔镜操作技术的提高和器械的更新，腔镜手术适用范围逐渐扩大，以往由于常规开胸手术创伤大，出血多，开关胸手术时间长，术后疼痛以及并发症多等因素致使临床医生在决定是否需要行剖胸探查手术时，手术指征控制较严，以至延误病情和错失抢救机会，腔镜的引入使手术探查指征放宽，尤其是在胸腹联合伤中胸部已应行手术探查，可同时经腔镜行腹部手术探查，明显减少了漏诊机率。对情况复杂的腹部联合伤，可全面了解胸、腹腔脏器损伤情况，根据具体情况正确选择的手术入路及处理受损脏器的先后顺序，能提高急诊抢救的成功率。

电视胸腔镜手术是胸部微创外科的代表性手术，以小的手术损伤换取直观地了解心脏、肺、纵膈、膈肌等器官的损伤部位、程度及范围，在胸腔镜或（和）微创小切口下完成与常规开胸手术同等质量的胸部手术，且具有损伤小、痛苦轻、并发症少、恢复快、住院周期短并符合美容要求等优点，是胸外伤快速、安全、有效、微创的诊断、治疗技术，在胸外伤的急诊救治中应用前景广泛。

参考文献：

[1] 何建平，杨运有，陈满阴，等. 双侧胸腔同期一次胸腔镜手术33例. 中华心血管外科杂志，1997，13：196-198.

[2] 曲家琪，侯维平，史宁江，等. 胸腔镜外科临床应用体会. 中华胸心血管外科杂志，1998，14：193-195.

[3] Mineo TC，Ambrogi V，Cristino B，et al.Changing indications for thoracotomy in blunt chest trauma after the advent of videothoracoscopy[J].J Trauma，1999，47（6）：1088.

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