范文（安全）申请表
模板拆除（安全）申请表 单 位 名 称 成都市宏升建司 工 程 名 称 芙蓉名城三项目 混凝土浇捣日期
设计拆模强度 C30
100% 混凝土实际强度 C30 试块报告编号
拆 除 部 位 四层梁、板 监
护
人
拆模警戒范围 全部拆除，一块不留 拆 除 班 组 木工班组
拆模安全技术措施：
1、进入施工现场人员必须戴好安全帽，高空作业人员必须佩带安全带，并应系牢。
2、工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。作业面在孔洞及临边傍作业时，如无可靠防护措施，必须佩带安全带。
3、由于混凝土强度已达到 100%，拆除所有支撑和模板不得留有悬空模板。
4、拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上；在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。
5、拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。
6、安装与拆除 5M 以上的模板，庆搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。
7、拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。拆模必须干净彻底，不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。
8、拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。
9、模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。
施工部门负责人：
申请人：
年
月
日 工地审批负责人：
年
月
日 监理单位核准人：
年
月
日
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