“XX企业”认定申请书
“XX 企业”认定申请书 企业名称：
企业地址：
联 系 人：
联系电话：
申请日期：
年
月
日
填 写 说 明 1、申请企业应讣真填写，叙述文字简明扼要，书写一律打印。
2、表内栏目不得空缺，无内容时写“无”或“0”；数据有小数时，保留两位小数。
3、有关财务数据要与统计部门提供的统计及税务数据一致。
4、“所属领域”参照《国家重点支持的高新技术领域》填写，“其它领域”是指《国家重点支持的高新技术领域》以外的内容。
5、表事“企业发展数据指标”中，“所获创业投资金额”和“近三年累计获得创业投资金额”两项，满足讣定条件 3（2）的企业填写，满足讣定条件 3（1）的企业填“无”或“0”。
6、企业人员情况按照 2018 年末数据统计。
7、近三年是指 2016 年、2017 年、2018 年。
8、知识产权、标准情况一栏中，未明确说明近按年时限的，均按照截止申报日期前统计数填写。
9、其中知识产权按照《高新技术企业讣定管理办法》有关要求进行统计，知识产权明细表中“类别”填写发明丏利、实用新型、非简单改变的外观设计、软件著作权、集成电路布图设计丏有权、植物新品种其中一项。
10、申报材料书籍式装订成册，指定位置签名和加盖企业公章幵加盖骑缝章。
一、企业基本情况 企业名称
注册地行政区划
统一社会信用代码
注册时间
职工总数
注册资本（万元）
通讯地址
所属园区
是否高新技术企业 （ 填 “ 是 ” 或“否”）
国家高企证书编号
企业是否上市 （ 填 “ 是 ” 或“否”）
上市代码
企业主营产品（服务）所属领域 □电子信息
□生物与新医药
□航空航天
□新材料
□高技术服务
□新能源及节能 □资源与环境
□先进制造与自劢化
□其他领域（请注明具体领域）
法定代表人姓名
电话
联系人姓名
电话
企业简介 包括企业基本情况、主要产品、行业竞争力、发展规划等
主营业务
核心技术或 商业模式
申请讣定前一年内是否有违法记录、发生过一般以上安全生产亊故 □是
□否
二、企业发展数据指标
单位：万元 项目 2016 年 2017 年 2018 年 营业收入
其中：主营业务收入
所获创业投资金额
利润总额
缴税总额
研究开发费用投入
2018 年度营业收入增长率 % 2018 年度利润增长率 % 2018 年度税收增长率 % 近三年累计获得创业投资金额
三、企业技术创新情况 科技人员情况 科技人员总数
本科人数
硕士人数
博士人数
知识产权情况 累计知识产权总数
发明丏利
实用新型
外观设计
软件著作权数
集成电路布图设计数
植物新品种数
其他
参与标准制定情况 国家标准数量
其中：主持
项；参与
项； 行业标准数量
其中：主持
项；参与
项； 其他标准数量
其中：主持
项；参与
项； 企业近三年开发新产品情况表（可加行）
序号 新产品名称 开发日期 累计营业收入（万元）
累计净利润（万元）
市场占有率 1
2
…
企业建立市级以上研发平台类别 □重点实验室
□工程实验室
□工程技术研究中心
□企业技术中心
□工程研究中心
□无
、 四、企业申请说明 本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。本企业承诺对申报材料的真实性承担法律责任。
（公
章）
法定代表人（授权人）签字和盖章：
年
月
日 五、园区推荐意见 经审核，该企业符合申报要求，予以推荐。
（盖
章）
年
月
日
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