护理质控问题及整改措施记录门诊部(8篇)

篇一：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

　　护理质量问题整改措施

　　护理质量问题整改措施

　　篇一：20XX年第一季度护理质量大查存在问题及整改措施20XX年第一季度护理质量大查存在问题

　　及整改措施

　　20XX年3月27日，护理部和院感科对全院各科室进行第一季度护理质量大查，希望各科室根据各自存在问题组织学习、进行针对性整改。

　　存在问题：

　　儿科：用过的砂轮未用酒精浸泡；输液瓶混放于医疗垃圾里。

　　内科：1、抢救室脏、乱；抢救车上安尔碘过期（2月份开启）；抢救车内多种抢救药品过期（盐酸普罗帕酮4支过期；安定2支过期、一支字迹模糊；异丙嗪2支过期）；浸泡砂轮的酒精过期；出院病人床头卡未摘除；2、医嘱查对本多班次未执行，且有作假现象（陈明星提前执行下一班医嘱、且每班次都执行9、11、12床）；3、医疗垃圾分类不规范；4、洗手槽脏；5、护士长手册多项未完成，科室每周护理质量检查记录1—3月份未做。

　　外科：高压物品签名不规范；75%酒精开启未标日期；每周科室诊疗活动不健全；清创室电缆架上积灰多；医嘱查对本有未执行现象；医疗垃圾分类不规范。

　　骨科：治疗室墙壁不干净；清创室电缆架不干净。

　　妇产科病房：棉签过期；妇检室棉球过期；手消液过期；换药室剪刀用后乱扔未处理；开启的溶酶体无标识；高压的酒精罐无签名；治疗室灯管不干净；电缆架上积灰多；短嘱缩宫素10单位im、“bid”错写成“did”；3月15日短嘱本执行未签名及时间。

　　妇产科产房：棉球过期、用后袋口未扎紧；碘伏开启无标识；氧气湿化瓶用后未处理；治疗盘用后未整理；酒精罐无盖；柜子不干净。

　　妇产科门诊：高压胶带书写不规范；生理盐水、碘伏开启无标识；高频电刀表面不干净。

　　感染科：护士长每周护理质量检查未做。

　　手术室：麻醉科办公室空调过滤网不干净；麻醉柜内物品凌乱；麻醉机表面积灰多；氧气湿化瓶用后未处理；砂轮、止血带未浸泡；针筒及空瓶未及时处理；每周科室质量检查欠佳。

　　急诊科：开启的溶酶体未签姓名、时间；氧气湿化瓶用后未处理；护士长每周护理质量检查未完成。

　　供应室：洗手槽脏；有些区域无标识。

　　血透室：血透机表面有积灰。

　　整改措施：血透室：

　　签名：时间：

　　篇二：一月份护理质量存在问题及整改措施

　　一月份科务会及护理质量存在问题分析及整改措施

　　参加人员：全体护士，日期：20XX/2/15地点：科室试教室

　　一、护理质量查房及业务学习、技术考核计划执行情况：1）质控小组人员未及时检查和记录，2）业务学习记录未及时，3）技术操作考核未按计划进行考试；

　　整改措施：1、所有业务质量查房及业务学习、技术操作考核请按计划执行，表格已列出请大家查看，严格执行。

　　二、劳动纪律：个别护士在周六周天及节假日有迟到现象，护理部从监控录像调出来的，请大家严格遵守劳动纪律，迟到及早退扣除半月奖金。

　　三、交接班存在问题：1）P班的护士不按时接班，规定三点接班，三点半准时床头交接，但是现在仍然交接班混乱，这一阶段液体更换没人管，整改：交接班的时候，请A临班及未交班的A班护士和P班及帮班及时更换液体等；帮班接物品，抢救室急救车由后组P班交接。

　　四、关于A班和A临分工合作的问题：A班和A临合作不密切，存在A班工作量大，相对A临班只处理医嘱，其他抽血、备术、检查、细菌培养及输新开医嘱的液体，都是A班在执行。

　　整改：健康教育A班和A临班同时做按排班分床号：一组1-8,9-16；二组16-23,24-31；三组32-40,40-50；按照排班分组执行，下午A班下班的时候，新入院未作，交给P班和A临班组长，但在院患者必须做完，如果太忙未作，交完班下班后再做，必须让患者及家属掌握。健康教育内容：入院指导及须知、检查注意事项、手术前后注意事项、检查及化验的结果、药物指导、当日治疗及检查项目患者及家属必须掌握。

　　A临班除了处理医嘱，其他抽血、备术、检查、细菌培养及输新开医嘱的液体，临床班要摆好后分组合作执行，不要全交给A班执行。下午护士长抽查及质控组抽查均按照排班核对责任人。

　　五、医嘱执行及测量体温：问题：1）家属自己测量体温，护士未向家属交待体温测量的时间，家属事实在自己测量或者不断的向护士要体温表测量；2）治疗未做，但个别护士已签字，3）停深静脉但未停病历医嘱，造成总务收费时多收；4）出院患者或在院患者测血糖监病历医嘱已停止，但黑板和治疗单上仍然未停止。

　　整改：体温护士要按时测量，危重、发热、手术、新入院患者必须严格4小时测量一次，由护士自己测量不能让家属测量，如果家属自己有体温表，他们测量他们的，我们严格按要求自己测量，如果不到测量的时间患者不适需要测量

　　时，由护士给患者测量，不能把体温表交给家属让家属测量。

　　1）治疗及医嘱必须严格及时执行，如果因为患者拒做治疗，护士要耐心向家属及患者讲解做治疗的必要性，争取让患者做治疗，不能患者不做护士就不给做，如果患者执意不做，护士要想医生汇报，医生停止医嘱后，护士才能停止执行，不能私自停止不做，或只签字而不做治疗，违反程序。2）患者出院后要停止所有治疗医嘱，大查对医嘱的时候，一定再次查对当日出院患者，把出院患者治疗停止。3)患者治疗及医嘱停止后，要及时把执行单及黑板上治疗去掉。

　　如果深静脉拔除以后责任护士要停止病历医嘱，并通知总务护士不收费。

　　六、周六、日及平时接待住院患者的问题：接待住院患者态度不

　　热情，尤其是周六及周天，患者长时间等待，无护士接待入院。病区环境吵杂

　　整改：1、新入院患者，总务护士热情接待，安排床位，责任护士尽快安排患者到床位。责任护士在做入院指导的时候要讲清楚家属及患者遵守院规，降低音量说话，护士要以身作则，护士相互交流时不要大声喊。

　　七、皮试液的配置：每天的皮试液有A临班统一配置，前后组不要重复，然后由A班做皮试。

　　八、手术患者的术前准备：术前健康教育要充分，给患者家属讲买棉签

　　九、备用口服药：备用的口服药科室在交班，患者急用以后要及时补充电脑录入，并交班，以防备用口服药用完但未补充，影响急用患者的使用。

　　十、手术后患者的护理规范：胆管癌、胰头癌、胃癌、急性胰腺炎、腹腔镜胆囊切除术，护理规范尽快定出来。

　　十一、预约卡发放：预约卡发给患者并贴在相应的检查单上，告诉患者及家属做的时间：早上还是下午。

　　十二、关于探视及病区宣传的作用：向患者讲解我们贴在门口和床头的注意事项，不要贴在那不管，什么作用都没起，十三、关于出院患者的指导：各组负责自己所管患者的出院指导：办手续的方法及流程，复印患者病历的程序。

　　十四、传达护理部会议精神及一月份全院护理质量存在的问题

　　十五、科室护理质控小组的分工及计划

　　篇三：20XX年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施20XX年1月至20XX年4月份护理质量检查缺陷分析及整改措施

　　根据等级医院管理要求，每年必须在全院进行护理质量反馈，今天借全院护士在此相聚之际，我就护理质量单相向全体做一个反馈，今天不讲成绩，只反馈实际监管中发现的问题，以便有针对性的进行整改和提高。下面我就护理安全、基础护理，特、一级护理质量，优质护理，管道护理，病区管理，护理文件书写，职业暴露等八个方面

　　进行反馈

　　一、护理安全全年护理严重差错发生率为0；年压疮（可避免的）发生率为0；护理人员自查上报护理缺陷6起。

　　存在问题：发生患者跌倒、坠床事件2起、病人走失2次。

　　二、基础护理抽查63次，抽查198人，其中Ⅰ级护理病人60人，危重病人22人，手术病人130人，住院一周以上的Ⅱ级病人138人。合格195人（合格90分）不合格3人，基础护理质量合格率为97.5%，未达到100%的管理目标。

　　存在问题：

　　1、病人指甲脏、胡须长。

　　2、输液卡填写不规范，漏项、缺项，输液实际滴数与输液卡填写不符。

　　3、实际吸氧流量与医嘱不符。

　　4、部分科室床头卡缺。

　　三、特、一级护理质量抽查61人次，合格率为100%（合格分90分）。未发现明显缺陷

　　四、管道护理查抽80人次，管道在位合格率100%，管道更换合格率100%，管道标识80%；浅静脉留置针护理合格率96%。

　　存在问题：

　　1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。

　　2、留置导尿管上有分泌物。

　　3、部分标识不清或标识缺。

　　五、优质护理检查14次，抽查病室48间，调查病人96人，考核护士28人，其中病人满意率为96.5%，护士对等级护理内容的落实到位率为80%。

　　存在问题：

　　1、优质护理开展工作呈间断性、未做到持续常态化。

　　主要表现：在检查前后与平常差别明显，为应付检查而做；

　　2、没有形成全体护士的共识，护士长叫的多，护士动的少。

　　3、工作没有亮点，停留在基本的工作模式上。

　　4、科室部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距。

　　六、病区管理检查64次，抽查不同场所（病室、配药室、护士站）共192场次，其中高危药品合格率100%；急救药品、器械、设备齐全实用，完好率100%；消毒隔离合格率100%；床单元合格率80%；病区清洁卫生合格率75%。

　　存在问题：

　　1、晨间护理只管病床，不注意病房大环境的管理，病房物品多没有及时引导病人放入厨中床上床下物品多、床头柜上物品多

　　2、病人衣服乱堆，如

　　3、查房时间陪护睡病床上。

　　4、病房使用电饭锅、电热杯。

　　5、一人使用多床被褥。

　　七、护理文件书写每季1次，抽查90份，合格率100%（合格分95分）存在问题：

　　1、体温单未记录过敏药物。

　　2、晚间病人病情变化处理措施记录到位，但病情观察记录不到位。

　　3、病人入院评估书写刻板，未体现按生活指数评估病人的描述。

　　4、护理记录单使用医学术语不规范。

　　5、病室的交班报告随意书写。

　　八、职业暴露护理人员职业暴露20XX年全年是5起，今年1季度就出现了8起，增长过快，应引起护理人员的高度重视，我们在为患者服务的同时，应想尽一切办法保护自己。

　　针对以上的问题，我们分析问题存在的主要原因为：

　　1、护士工作责任心不强。

　　2、工作落实不到位。

　　3、未严格按操作流程工作。

　　4、护士长督查力度不够，检查不仔细。

　　5、健康教育制度落实不到位。

　　6、护士只注重单项护理工作，忽视病房整体管理。

　　7、对优质护理工作存在畏难情绪，专业知识欠缺。

　　8、临床护理人员自我保护措施未落实。

　　整改措施

　　1、加强护士责任心，工作认真、仔细。

　　2、加大基础护理考核力度，同时对病人进行教育，取得病人的配合。

　　3、常抓教育，强化安全意识，明确各项标识，严格核心制度。

　　4、加强学习，扩大视野，提高对优质护理的认识水平。

　　5、勤策勤力，发挥全体护士的创造性和积极性。在完成日常工作的同时，鼓励创新、争取在优质护理工作种做出亮点。

篇二：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

　　我院门诊部院感存在问题和整改措施

　　第一篇：我院门诊部院感存在问题和整改措施

　　我院门诊部院感存在问题和整改措施

　　月8日，前往山大二院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题：

　　内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。2院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5介入室区域设置不合理。6多重耐药病人的处理不规范。整改措施：

　　加快供应室一体化建设。加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。对急诊室进行调整，改建洗手设施。5介入室重新设置，分流病人。6严格按照规范处置多重耐药病人。

　　第二篇：门诊部院感工作计划(共12篇)篇一：2014年院感及门诊护理工作计划

　　院感及门诊护理2014年工作计划

　　根据13年我院院感及门诊护理工作情况和上级多次检查反馈意见，制定我院2014年的工作计划。

　　一、门诊护理工作计划

　　1、加强护理操作技能训练，每月进行一次护理操作考核，按照考核表逐项打分，不及格者给与补考机会，仍未通过的酌情扣当月奖金，并暂停值班资格，通过后方可参加值班。

　　2、加强护理基础知识的训练，每月对“三基三严”知识进行笔试，提前给出考核范围，笔试结果在科内公布。

　　3、提高护理人员的服务质量，对新进护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。对分诊台的护士

　　加强管理，每天准时准点上下岗，做到主动迎送并正确引领来院的患者和家属、检查团等，以及做好患者的咨询问答工作。每月进行一次病人对护士的满意度调查，对出现服务质量问题的人员进行批评，对连续三次满意度调查出现问题的人员停止值班，在认真反省并有改正才可以值班。（调查表内容见附表1）对发生护理服务质量问题的护理人员进行批评教育。

　　4、合理安排值班，做到新老配班，责任到人，遇突发事件时有调配人员，保证护理力量充足。

　　5、不定期的进行护理安全隐患检查，发现问题，解决问题，从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，吸取教训，提

　　出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。

　　6、做好科内物品的管理工作，定期检查清点科内各种器械和物品。

　　二、院感工作计划

　　1、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训2次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试1次。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

　　2、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。

　　3、指导各科室医护人员采用准确的预防锐器伤的操作行为，包括禁止双手回套针帽、及时处理锐器、使用合适的个人防护用品等。加强重点科室预防职业暴露及职业暴露后的处理培训，尤其是手术室和外科新上岗人员未经培训不得上岗，以减少职业暴露的危险。

　　4、院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。2014年2月18日

　　护理人员满意度

　　调查表

　　同志您好：

　　为了加强我院护理人员的基本素质，不断提高我院的护理质量，希望得到您的积极配合，如实填写以下问题：

　　1、您在我院接受治疗，接诊的护士是否对您使用了敬语？a是b否

　　2、在您接受治疗时，护士的操作是否熟练？a是b否

　　3、在您接受治疗时，护士是否经常巡视？a是b否

　　4、在您打呼叫器后护士是否能够及时出现？a是b否

　　5、当您提出疑问时护士是否能耐心给与解答？a是b否

　　6、在您接受治疗的整个过程中，您对所接触的护士的服务态度是

　　否满意？

　　a是b否

　　恳请您对我们的工作提出宝贵意见和建议：

　　衷心感谢您的配合，谢谢！

　　附件1篇二：2013年妇产科门诊院感工作计划2013年住院部院感工作计划

　　2013年住院部的院感工作，将在医院的统一领导下，加强与检验科的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控制工作，有效控制院内感染。对此我科特制定2013年工作计划，具体如下：

　　一、主要目标：

　　1、住院部院感知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

　　2、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；灭菌物

　　品合格率达100%。

　　3、医院感染漏报率<5%。

　　4、传染病人疫情上报100%；及时率98%；

　　5、医疗废物回收率100%。

　　二、保证措施

　　（一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本工作重点，采取请专家及院内讲

　　座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。每月对

　　全院医务人员分层次进行医院感染知识培训。

　　1、每季度科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。

　　2、积极参与院内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。

　　3、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防

　　控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。

　　4、加强护工的消毒隔离知识的培训，如护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清

　　洁程序及个人防护措施等。

　　5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。

　　（二）加强院感监测与管理工作

　　1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每月的质控检查及时发现问题及时纠正。

　　2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。

　　3、门诊严格实行预检分诊制度，如实填写预检分诊登记本，不得漏报瞒报。

　　4、要求全科人员做好医务人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人

　　员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

　　5、要求各诊断室按要求严格做到床单每日一换，每周一、四由诊

　　断室护理人员更换

　　消毒瓶。

　　6、对使用中的紫外线灯管每月监测一次照射强度。

　　（三）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，/杜绝泄漏事件。

　　1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

　　2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

　　篇三：门诊感控工作计划

　　门诊感控工作计划

　　一、院感监控实行规范化管理

　　各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理必须严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。

　　二、坚持做好院感检测

　　1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室，每月进行空气培养。

　　2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室，每季度由感控科进行物表，手，消毒剂采样做细菌培养。

　　3、对各诊室及治疗室的紫外线灯管每半年进行强度检测。

　　三

　　加强消毒隔离环节质量管理

　　1、每月由科内院感监控小组对各种消毒液有效浓度，无菌操作，消毒隔离制度执行情况进行监控，检查。

　　2、对一次性医疗用品进行专人专管，定期检查。

　　四、配合各诊室医生进行合理使用抗菌药物

　　五、开展院感在职教育

　　1、科内对新上岗医务人员及清洁工进行岗前培训

　　2、每月进行院感知识培训一次

　　3、组织科内医护人员参加全院院感知识培训及考试。

　　六、医院感染监控指标

　　1、一次性注射器，输液，输血器用后毁形率100%。

　　篇四：2014年医院感染监测工作计划

　　2014年医院感染监测工作

　　计划

　　为加强医院感染管理，给患者提供一个安全的就医条件有效控制医院感染的发生，根据《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》的有关规定，按照《消毒技术规范》并结合本院工作实际，制定2014年院感监测工作计划。

　　一、监测内容与项目

　　（一）医院感染监测管理

　　1．医院感染病例发现、登记报告的监控管理。

　　2．加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执行。3.病历监测

　　(1)开展前瞻性监测

　　定期下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况。(2)回顾性调查

　　每月最后一周与下个月的第1周，到病案室逐份查阅出院病历，防止漏报。出院病历调查率≥10%。

　　（二）消毒灭菌效果监测

　　1．使用中消毒液（产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、五官科、口腔科、外科换药室等）；监测项目：污染菌量及有效浓度。2．灭菌物品：无菌试验。3．灭菌器：生物监测。

　　4．紫外线灯：紫外线辐射强度。

　　5．医疗器械：胃镜监测项目：无菌试验。

　　（三）环境卫生学监测

　　1．空气监测（手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人流室、二门诊注射室、五官科、口腔科、外科换药室、内科治疗室、急诊抢

　　救室、换药室、胃镜室、门诊注射室、配药室等。监测项目：细菌菌落总数。

　　2．物体表面（手术室、供应室工作台、产科产床、妇产科治疗室工作台、门诊人流室工作台、二门诊注射室工作台、五官科工作台、口腔科工作台、外科换药室工作台、内科治疗室工作台、急诊抢救床、换药室工作台、门诊注射室工作台、配药室工作台等。监测项目：细

　　菌菌落总数及致病菌（沙门氏菌）。3.医护人员手微生物污染监测

　　（四）细菌耐药性监测与留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测

　　1．常规药敏监测。2．耐药流行病学分析。

　　3.对留置导尿管4天以上的患者进行泌尿道感染目标性监测。

　　二、监测频次和时间

　　1．对医院感染病例的发现、登记、报告工作监督检查每周两次；检查监测时间：星期二和星期五。

　　2.医院重点科室、部门（供应室、层流手术室、产房、门诊人流室等每月进行环境卫生学监测一次。

　　3．对使用中的消毒液有效浓度监测每周一次（星期五）和不定时监测。4．紫外线灯的辐射强度监测每半年一次。5．消毒灭菌效果监测每季度一次。6．环境卫生学监测每季度一次。

　　医院感染管理科2014年1月6日

　　篇五：2014院感工作计划2014年医院感染管理工作计划

　　2014年依照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，以更好的提高医院感染管理质量为目标，在医院整体工作的统一规划部署下，结合我院医院感染管理工作实际，制订2014年医院感染管理工作计划如下：

　　一、持续开展各项医院感染监测工作

　　1、根据《医院洁净手术部污染控制规范》、新版《医疗机构消毒技术规范》要求，完善相关科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测项目，开展洁净手术室、高危新生儿病房的动态监测。

　　2、监测并统计医院感染发病率，提高院感病例及时报告率。将医院感染病例上报表纳入到医生工作站中；制订24小时院感病例报告制度；对重点部门或科室的感染病例采取追踪调查。及早发现医院感染流行和暴发隐患，杜绝医院感染事件的发生。

　　3、每月查看微生物实验室（迪安）阳性结果，每季度在“医疗服务”简报上进行全院病原菌的耐药谱分析。强化各科室病原学检测意识，提高标本送检率，为临床合理用药提供依据。

　　4、院感办每月将上述监测结果及时反馈至相关科室，在“医疗服

　　务”简报上进行全院通报，并督导整改。

　　二、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。

　　1、根据科室人员变动情况，重新调整完善医院感染管理组织，发挥院感管理委员会及各科院感管理小组的作用。

　　2、通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例上报制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

　　3、制订新的医院感染考核标准，每月对全院涉及医院感染管理的科室、部门进行检查评分，并根据检查情况进行相应处罚。

　　4、落实医院感染管理会议制度，定期召开医院院感管理委员会会议和科室院感管理小组会议，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题。

　　三、加强医疗废物管理

　　1、联合总务科、护理部加强我院医疗废物管理，严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，规范运送流程和登记，杜绝泄漏事件的发生。

　　2、院感办在完成日常督查的基础上，加强针对医护人员、卫生员以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训。

　　四、培训工作

　　1、强化全员培训。分专业有针对性地组织全院医护人员进行医院感染专业知识培训，并根据培训内容组织医院感染基础知识考试。

　　2、及时为临床科室提供各级卫生行政部门新颁布的法律、法规、技术标准、操作规范资料。

　　3、科室自行组织培训，重点掌握与本科室相关医院感染控制措施，并应用于临床实际工作。院感办定期对培训学习情况进行检查。

　　4、选派兼职人员参加院外各级感控专业知识培训，及时了解学科动态，更新专业知识，引进先进的管理经验。

　　五、定期对消毒药械、一次性医疗用品资质进行审核，对其储存、使用过程及用后处理进行检查。

　　六、保质保量地完成上级部门交给的任务。

　　医院感染管理办公室2013年12月31日

　　篇六：涌泉卫生院2013年院感工作计划

　　涌泉卫生院医院感染工作计划

　　2013年医院院感工作，将坚持预防为主的方针，在医院的统一领导下，院感控制小组、护理部、检验科、药剂科积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制院内感染的流行与暴发。

　　一、主要目标：

　　1、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。

　　持证上岗率100%。

　　2、灭菌合格率达100%；空气、医务人员手、物体表面合格

　　率≥98%；使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。

　　3、医院感染发病率低于8%；院感漏报率<5%。

　　4、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；

　　5、医疗废物回收率100%。

　　二、保证措施

　　（一）加强教育培训

　　1、每季度科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好笔记。

　　2、全年组织全院院感知识教育与培训两次。医院感染知识培训纳入本工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

　　3、落实新职工岗前培训。

　　4、特种压力容器操作人员、疫情直报人员进行专门培训，证上岗。

　　5、对医疗废物专职人员进行培训。

　　6、院感专职人员参加参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我

　　院感染管理水平。

　　（二）加强院感监测，实行医院感染暴发预警报告

　　1、充分发挥临床院感控制管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；

　　2、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医

　　院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。

　　3、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感控制小组，做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

　　（三）严格执行《传染病防治法》，确保传染病管理工作落实

　　1、组织全院传染病知识培训二次，根据每年传染病的实际发生情况及时组织相关学习。做到早发现，早诊断。

　　2、门诊严格实行预检分诊制度。落实各级人员职责，做好隔离工作，避免交叉感染。

　　3、随机抽查门诊日志的登记，遵循首诊负责制，严格报告时限，避免漏报。

　　（四）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

　　1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。

　　2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。

　　（五）完善医院感染管理指标

　　根据卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，医院感染管理指标纳入病案管理，并对医院感染指标进行统计分析。

　　涌泉卫生院

　　二o一三年三月五日

　　篇七：2013年院感工作总结及2014工作计划

　　２０１３年医院感染及传染病管理工作总结?及２０１４年医院感染及传染病管理工作计

　　划?２０１３年工作总结?２０１３年在中心领导的高度重视和正确领导下，在全体员工的大力协助、支持和配合下，根据院感及传染病管理方面的相关要求，院感科修订并完善医院感染管理制度，加强医院感染知识培训，参与新建、改建建筑、布局设计，根据医院感染管理要求，做好环境卫生、消毒灭菌效果、手卫生的监测，对一次性医疗用品、器械、药械的监督管理，加强对医疗废物和废水的管理，重点工作是加强手卫生宣传，抗菌药物的合理使用的管理，有针对性地提出控制措施并指导实施，对中心感染重点科室实行重点督查，不断加大重点环节质量控制和持续质量改进，从而有效地预防和控制医院感染的发生，全年无医院感染及传染病暴发事件发生。现将２０１３年工作总结具体汇报如下：

　　一、根据院感安全生产要求细化院感质量管理措施?根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是注射室、口腔科、检验科、接种室等重点部门的医院感染管理工作，又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感暴发。?二、根据传染病的管理要求加强传染病的院感防控?在手足口及人感染h7n9禽流感流行期间，进一步加强预检分诊台、发热门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口及人感染h7n9禽流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对医务人员以及工勤人员，加强了手足口及人感染h7n9禽流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

　　三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况?院感科对科室内的治疗室、化验室、接种室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对治疗室、口腔科、检验科、接种室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。重要采集空气、物体表面、卫生手、消毒液、无

　　菌物品、合格率达到１００％。

　　四、加强医疗废物管理，确保环境安全?医院医疗废物和污水处置严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字，用双层黄色医用垃圾袋装好后密闭转运。实行责任追究制，避免医疗废物流失，确保医疗安全。要求为工作人员配备必要的个人防护用品，各临床科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合要求，符合?五防?规定，并严格落实清洁消毒措施。??五、院感及传染病培训及考核

　　进行５次医院感染和传染病知识培训，参加人员包括中心医务人员及乡村医生。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，人感染h7n9禽流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训等。2014年工作计划

　　一

　　规范和落实各项规章制度

　　按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。

　　二

　　加强组织领导，完善医院感染管理委员会，并发挥其决策能力

　　医院感染委员会至少每半年一次召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，充分发挥委员会的领导和决策能力。成立临床科室医院感染管理小组，监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

　　三

　　严格监测和监督工作

　　消毒灭菌效果监测每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。发现问题及时整改，提高医疗质量。严把房控关，确保医疗安全。四

　　加强重点部门的医院感染管理

　　所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部

　　位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范进行消毒灭菌，必保医疗安全。

　　五

　　开展医院感染及传染病知识培训，提高医院感染意识

　　制订医院感染及传染病知识培训计划、实施方案和具体措施，举办讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。加强全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

　　六

　　医疗废物管理制度化、规范化

　　院感科将充分发挥监督检查、业务指导、专业噢诶讯等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的发律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄露和流失，是我中心医疗废物管理规章制度得到有效落实。

　　黄岛社区卫生服务中心

　　李克梅

　　２０１４－１－２０

　　?篇八：2013年院感工作总结及2014年工作计划1/52013年院感工作总结及2014年工作计划

　　在院领导的正确领导和大力支持下，认真履职，做好了院感管理、班组工作管理、绩效核算、四体系常规工作等，并积极协同护理部、医保科、临床药学等部门配合院领导、临床科室做好医疗服务管理工作，现将一年工作汇报如下。

　　一、加强班组管理，提升服务质量

　　坚持及时召开科内工作会议，传达医院和公司会议要求，认真安排、总结科内工作并提出具体要求；及时认真做好了科内人员考勤考核工作；利用班组会，加强同事间沟通，强调服务态度、劳动纪律、规范用语，以不断提升患者满意度，协调处理各类科室间业务及投诉起；通过调研、协调，不断完善班组工作流程，理顺了住院核算组与挂号室办理入院业务的衔接；做好病历质量终末控制工作，努力提升对临床科室的支撑作用。

　　挂号室不断优化服务流程，完善灵活弹性工作制，积极与病友服务中心配合，做好患者的有序分流及解释、问询工作，减少患者挂号、缴费排队时间。

　　医务部住院结算组认真履行财务制度及医保审核制度，积极与临床科室沟通，努力为临床科室及患者提供优质服务，2013年1—11月办理入出院手续17372人次，及时催缴欠款，完成了各种医疗保险的兑付、新农合即时结算工作。

　　病案室积极协调设备管理科及金仕达技术人员，构建电子病历首页及不断改善功能。2013年及时完成了市卫生局的各类报表的上报和卫生部的网络直报任务，及时为科室提供所需的各类数据，及时提供卫生局和医保办各项检查所需病案。回收、整理和录入病案16701份，上架17318份，复印1181份，借阅13481份，做好了病案索引、病历质量终末控制等工作。2/5二、积极做好院感防控工作

　　1.环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况。

　　根据院感管理要求，积极配合上级卫生行政部门做好相关监测、取样工作，我院在环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测中均达标。在全体医务人员尤其是护理部大力支持和配合下，完成了、医院感染横断面调查、医院感染目标性监测、细菌耐药监测工作等，医院现患率为0.87%，符合国家标准规定。

　　加强医院感染控制各项监测工作。在检验科积极配合下完成了，重点监控科室（手术室、血透室、新生儿病房、妇产科产房、口腔科、支纤镜、胃肠镜室、血透室等）的各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数等指标的目标性监测工作，全年共采样监测21320余次，监测结果符合相关法律法规要求，为医院感染管理和控制提供了科学依据。

　　针对发热门诊布局不合理问题，积极与市疾控、监督沟通，请专

　　家现场指导，制定了改造图，现已改造完毕。参与医院手术室的建筑改造设计。2.根据复审标准，细化院感质量管理措施。

　　根据《综合医院评审标准实施细则》的要求，结合卫生局医政工作检查及市监督所检查要求，细化了医院感染控制查房标准，认真排查安全隐患，发现问题及时整改，并通过《质量简讯》公布院感监测、检查中的问题，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理工作。

　　3.加强传染病防控管理。

　　进一步加强预检分诊、发热门(急)诊、肠道门诊、小儿科门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实省、市、区关于h7n9禽流感、麻疹、不明原因肺炎、肠道传染病等医院感染控制的要求，制定了应急预案，严格落实了院感防控和个人防护措施，规范了工作程序，加强了传染病防治和自身防护知识的培3/5训，在此基础上进行了应急演练。全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发现感染、院内感染（疑似）病例均能及时、准确报告，全年无院感流行事件发生。4.加强了医疗废弃物管理。

　　积极与护理部沟通、合作，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈，在临床规范了锐器盒使用、手快消投放及用量监测、消洗用品效期监测、一次性无菌用品索证等工作；组织物业人员进行了院感安全培训，规范了医疗废弃物收集、临时存放等工作，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废弃物管理不善引起不良后果。

　　5.进一步加强医院感染管理知识培训工作。

　　加强重点科室、重点部门负责人医院感染管理知识培训，提升了医院感染管理水平。选送了检验科人员参加了省、市级的医院感染管理知识培训。

　　通过医院和科内两级培训网，对各科兼职监控员进行有关知识培训，监控员再对其科内工作人员进行培训，每月组织一次科内医院感染知识学习，医院感染管理科对其培训情况进行督查，保证培训效果和质量。

　　根据计划，进行全员医院感染知识培训，及时在医院网发布学习资料。全年组织医院感染相关知识院级培训50余次，内容涉及传染病防治、职业防护、医废收集处置、消毒隔离防护技能等。

　　组织新入职人员、物业公司人员学习了《医院管理规范》、《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院感染诊断标准》等。

　　三、存在的主要问题和不足

　　1、对多重耐药细菌污染的相关知识培训、隔离防护措施、终末消毒有待4/5加强；

　　2、电子病历首页还须进一步完善；

　　3、对院感法律法规掌握、院感管理方法有待加强；

　　4、住院结算组执行财务制度、支持临床服务有待加强。

　　四、2014年工作计划

　　工作思路：坚持以临床为中心的服务宗旨，坚持以预防为主、重点把控的风险安全管理方针，坚持实事求是、务实创新、廉洁自律的工作作风，加强各项基础管理工作，不断提升业务水平及专业知识，努力提高临床服务支撑水平。

　　1、进一步完善院感组织制度、职能，落实院感质控人员职能。

　　2、进一步加强手卫生工作，动态监测快速手消消耗量，倡导科主任、护士长带头执行和督促全科室人员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管理人员）加强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生工作。

　　3、按照相关法律法规要求，进一步加强多重耐药菌监测、筛查工作，根据医院实际努力协调、完善临床硬件设施，及时督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离、消毒和医务人员防护工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。

　　4、继续做好院感控制目标性监测工作。

　　5、与护理部积极配合，完善制度、加大培训力度，做好职业暴露的预防和控制工作。

　　6、积极与设备管理科沟通，完善电子病历系统；严格管理班组，积极与临床科室、财务科协商、沟通，按照医院实际不断完善制度、流程，提升对临床支持服务水平。篇九：门诊部工作计划

　　门诊部工作计划

　　2011年工作要以科学发展观理论为指导，认真践行“三个代表”重要思想，全面落实科学发展观，认真学习宣传、贯彻党的十七大精神，继续认真持久地抓好医疗服务质量，按照医院制定的“五年发展规划”一步一个脚印地进行落实，真正做到内强素质、外树形象、强化guǎnlǐ，使医院门诊部再上新水平、再登新台阶。2011年重点抓好以下几个方面的事情:一、抓好医院五年规划和“二甲复审”达标工作的落实。我院出台的《2011年至2015年五年发展规划》，这个《规划》计划于1011年底之前做好“二甲复审”达标工作。结合我科实际情况今年眼科增设眼视光学门诊和眼镜店，开展准分子屈光手术和眼镜的验光配制，拓展业务范围，增加业务收入；耳鼻喉科增加综合治疗台1台，引进专科医师1名；另外增设门诊急救室，并配制相关抢救设备，增设预检台和发热门诊，为创“二乙”打好基础。

　　二、加强科室管理，在医院领导和各分管委员会的指导下按“四川省二级乙等综合医院评审标”中的三级guǎnlǐ制度成立科室医疗质量管理、医疗安全管理、医院感染管理、药事管理、病案管理、输血管理等领导小组，完善各领导小组管理制度和工作职责，定期组织开展活动，对科室存在的问题进行自查，讨论整改措施并督促实施，提高了科室的管理水平。

　　三、狠抓医疗质量管理，进一步提高全科医务人员整体素质。坚决贯彻执行医疗核心制度，由医疗质量管理小组定期组织开展学习，使核心制度人人知晓并熟练掌握，不定期抽查门诊日子、门诊病历、处方的书写情况，检查“合理检查、合理治疗、合理用药”的执行情况，诊疗活动中按照操作规范进行管理。制定医疗质量考核标准，按标准进行考核，并设立奖惩制度。使各项规章制度真正落实到工作实际中，使工作制度化、规范化，防止医疗差错、医疗事故的发生。

　　四、加强业务学习、法律法规学习，提高业务水平，规范医疗行

　　为。定期组织科内讲课，对专科知识，专科技能，急救知识，急救操作进行学习培训，并组织全科室人员对医疗法律法规、规章制度进行学习，提高医务人员业务水平和职业素质。

　　五、提高服务水平，制定并执行岗位人员职责，行为道德规范，学习廉洁行医制度、医患沟通制度、医德医风规范，医师行为规范、医技人员行为规范、护理人员行为规范等，实施医德医风考核制度和奖惩制度，窗口服务人员学习文明礼貌知识增强沟通能力，全方位提高门诊服务水平、提升医院形象。

　　六、加强院内感染和传染病的管理，严格执行《医院内感染报告制度》和<<传染病报告制度>。检验科、内镜室是我科院感重点科室，要严格执行消毒灭菌制度，由院感管理小组负责检查，督促整改，控制院内感染的发生率。对<<传染病报告制度>>组织学习，做到医务人员人人知晓，杜绝瞒报、漏报。使传染病报告

　　率达到100%。

　　七、实施科务公开，制度科务公开制度，定期召开科务会，对科室的规划、业务开展情况、人员情况、绩效考核、奖惩情况进行公开。科室人员送进修、培训学习由科务会讨论决定并公开。

　　篇十：医院感染管理工作计划

　　2014安县中医院医院感染管理工作计划

　　2014年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努

　　力做好医院感染管理工作。

　　一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。

　　1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成

　　员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

　　2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会

　　会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布臵工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

　　二、持续开展各项医院感染监测工作

　　1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重

　　点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测，监测不合格科室及时给予分析和整改并再次监测，直至合格。

　　2、持续开展目标性监测工作，包括导尿管相关尿路感染等监测及

　　外科手术部位切口感染监测。

　　3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资

　　料，监测、统计医院感染发病率，全年开展医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。

　　4、持续开展多重耐药菌监测

　　通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时

　　记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行

　　全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。

　　三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识

　　1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训

　　班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。

　　2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训

　　2次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试1次。计划每季度

　　编印一期《医院感染简报》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过

　　培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医

　　院感染的有效控制。

　　四、强化医务人员手卫生

　　落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训

　　活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手

　　卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。

　　五、做好职业防护，减少职业暴露

　　指导各科室医护人员采用准确的预防锐器伤的操作行为，包括禁

　　止双手回套针帽、及时处臵锐器、免用手传递技术、使用合适的个人

　　防护用品等。加强重点科室预防职业暴露及职业暴露后的处臵培训，尤其是手术室和外科新上岗人员未经培训不得上岗，以减少职业暴露的危险。

　　六、合理使用抗菌药物管理

　　积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原

　　学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称

　　及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提

　　供更可靠的安全保障。

　　七、医疗废物管理制度化、规范化。

　　院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完

　　成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收

　　集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急

　　处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废

　　物管理规章制度得到有效落实。

　　院感办

　　2014年1月21日

　　2014年院感微生物监测计划

　　1、空气监测：手术室、产房、消毒供应室每季度一次。

　　2、手卫生监测：手术室、产房、口腔科、消毒供应室每季度一次。

　　3、内镜监测：消毒后的内镜如胃镜、肠镜每季度进行生物监测一次，灭菌后的内镜如腹腔镜、膀胱镜、活检钳和灭菌柜物品每月生物监测一次。

　　4、使用中消毒剂和灭菌剂监测（包括微生物监测和化学监测）：微生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月一次；化学监测：含氯消毒剂每日监测。

　　5、压力蒸汽灭菌锅监测：每十锅进行生物监测一次。

　　6、全院综合监测：物体表面、治疗室空气、手卫生有等每半年一次。

　　7、遇医院感染爆发怀疑时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。2014年医院感染、传染病知识培训计划

　　为了加强医院感染管理，提高全院各级人员医院感染、传染病

　　知识水平，加强对多重耐药菌的认识，提高微生物标本送检率，改变对抗生素的常规使用方式，也为了进一步提高医务人员对医院感染管理工作的认识，针对性掌握各岗位院感管理重点，严格执行预防和控制标准，有效控制医院感染的发生，今年拟采取集中培训和每月一个专题两种方式分别进行。年中或年底进行考试考核，检验学习效果。培训计划如下：

　　一、集中培训(一）培训对象：

　　全院职工、进修生、实习生等。(二)培训时间：

　　2014年6月按二批进行授课。(三)培训地点：

　　大会议室

　　(四)培训内容：

　　1、传染病防治法

　　主讲：向维民

　　副院长

　　2、医院感染与医疗安全

　　主讲：刘翱

　　副院长

　　3、感染性疾病相关知识讲座

　　主讲：张顺银

　　内2科主任

　　4、多重耐药菌防控

　　主讲：涂斌

　　内科科主任

　　5、手卫生宣传

　　主讲：汪迪

　　院感科主任

　　6、抗菌药物临床应用指导原则与常用监测指标

　　主讲：徐全凡

　　药剂科主任

　　7、医疗废物分类管理

　　主讲：谭瑛

　　护理部主任

　　（五）、考试考核：

　　培训结束后考试，成绩纳入考评。不合格者须再次参加培训

　　和考核。

　　二、专题培训

　　由各科室组织本科室医务人员进行针对性学习，每月掌握一项院

　　感控制技术规范，并应用于临床实施专项院感防控。

　　内1科：医院内肺炎预防与控制标准

　　外

　　科：手术部位感染预防与控制标准

　　妇

　　科：新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程

　　儿

　　科：婴儿保暖箱清洗消毒标准操作规程

　　内2科：感染性疾病科医院感染管理

　　针灸科：医院内肺炎预防与控制标准

　　麻醉科：感染性手术医院感染预防与控制标准

　　急诊科：急诊科医院感染管理

　　门诊部：标准预防

　　检验科：实验室生物安全实施标准操作规程

　　内镜室：内镜室医院感染管理

　　口腔科：口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程

　　供应室：消毒供应中心管理

　　放射科：标准预防

　　药剂科：一次性使用医疗器械、器具管理

　　病理科：固体医疗废物处理标准操作规程

　　篇十一：2015年院感工作计划2015年院感工作计划

　　控制好医院感染是一个医院发展的命脉，所以在不断的提高医疗质量的同时，也要不断的加强医院感染管理，根据我院的实际情况，特制定我院2015年工作计划如下：

　　一、加强制度的落实

　　2014年我们经过了二甲评审，院感科以二甲评审为契机，制定完善制度流程，规范执行操作规程，医院制定了《预防与控制医院感染手册》，并采取有效措施贯彻落实，有效的降低医院感染发生率。

　　二、加强医院感染的监测和监管，尤其是重点科室和一些容易忽视的科室。1每月定期或不定期对各科室院感管理工作进行考核监督，发现问题及时整改；对全院感染发生率进行监测，严格控制医院感染发生率。

　　2、对采购的消毒液及消毒物品质量严格把关。

　　3、对使用中的消毒液根据性能定期更换，并随时进行浓度监测。

　　4、对使用中的紫外线灯管半年进行强度测试，不符合

　　要求及时更换。

　　5、对供应室、手术室重点进行监管，每月不定期进行抽查，使清洗、消毒、灭菌各个环节都符合要求，高压灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。对手术室空气、物表、医务人员手等每月进行监测，不符合要求进行整改。

　　6、加强对手术室消毒隔离管理，严格限制手术室进出人员，不符合要求人员不得进入手术室。

　　7、每季度对环境卫生，医务人员手等进行生物监测，并对医院感染发生状况进行调查、分析，并反馈各科室。

　　8、开展手术切口感染、留置尿管相关感染等目标性监测。

　　三、加强院感知识培训，增强医务人员控制院感意识

　　1、每个季度进行一次全院感染管理知识、传染病防治知识培训，并进行考试，对不合格者进行补考。

　　2、科室每月根据本科室情况组织学习一次院感知识，并有记录。

　　3、院感管理人员积极参加区内外组织的院感培训班学习，以了解更多动态的院感知识，不断提高本院的院感管理

　　能力。

　　4、通过学习不断提高医务人员的院感意识，尤其是中医类人员普遍无菌观念差，我们要对中医人员进行重点培训，特别要把针灸室的消毒隔离工作做为重点进行管理。

　　四、加强医疗废物管理，提高医务人员职业防护。

　　1、规范处置医疗废弃物，按类分放、贮存、运输，记录要求真实、客观、及时、准确。

　　2、加强阳性标本的管理，要求严格按照规范进行存放、消毒、消毁，记录祥细、真实。

　　3、医务工作者严格执行标准防护制度，尽量避免职业暴露。

　　五、加强抗菌药物合理应用管理

　　每月进行抗菌药物合理使用情况调查，并进行分析，对不合理现象进行全院公示或与绩效工资挂钩，提高手术患者术前30分钟—2小时预防性抗菌药物使用率。

　　六、加强手卫生管理，提高手卫生依从性

　　根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，在手术室规范外科手消毒方法和流程，科室每月对手卫生进行培训、监督、考核。不

　　断提高医务人员洗手依从性。

　　附：2015年医院感染管理知识培训安排

　　院感科

　　2014年12月24日

　　篇十二：2014年院感工作计划

　　2014年院感工作计划

　　认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。

　　1、充分发挥医院院感管理体系的作用，特别是医院质控小组成员的作用。通过强化医院感染管理制度的培训，使每个人了解医院院感管理制度，并认真落实到实处，从而提高每位员工对院感的认知程度。做到规范操作，减少院感的发生。

　　2、落实医院院感会议制度，每半年召开医院院感管理委员会议一次，研究解决医院院感管理中遇到的问题，总结、布置每半年工作。对存在的问题分析原因、制定整改措施，并积极整改。

　　3、持续开展医院院感监督工作

　　（1）医院感染的生物学监测，重点科室如手术室、消毒供应室、口腔科、治疗室、换药室的空气、物体表面及医务人员手卫生的监测。

　　（2）加强对一次性耗材的管理，对生产厂家、有效期是否符合标准。

　　（3）加强医务人员手卫生的管理，加强培训，定期抽查，了解每位医务人员对手卫生知识的掌握情况。

　　（4）对医疗废弃物管理要做到常态化、规范化，加强医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、储存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识的培训，防止医疗废物的泄

　　漏和流失，使医院医疗废物管理规章制度得到有效落实。

　　第三篇：浅谈我院门诊处方存在的问题及对策

　　浅谈我院门诊处方存在的问题及对策为了提高门诊处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，从2014年7月26日起，《处方管理方法》在我院正式施行。为了了解我院门诊处方存在的问题，我们按月随机抽取门诊处方60张进行统计分析，主要存在处方前后记不完整，药名、规格、用法、用量书写错误和配伍不合理等问题，现将有关情况予以交流。

　　2统计结果

　　在2006年1～6月抽查的3000张门诊处方中，总差错率为14.7%，其中处方前记和后记不完整的有333张，占处方总数的11.1%；处方正文不准确（含不合理用药）有108张，占处方总数的3.6%。

　　3存在问题分析

　　3.1处方前填写不全比较多主要包括性别、年龄、科别、门诊号、临床诊断，主要原因是部分医生对这些项目的重要性认识不够。若无年龄或以“成”代替，不利于药师准确地判断医生给患者用药治疗剂量的准确性；若无门诊号，患者查寻其相关受到的服务信息比较困难，不能体现明明白白看病的精神；若无临床诊断，有利于药师审核临床用药与诊断是否相符，及是否具有潜在临床意义的禁忌证，不能有效地预防与减少差错事故和医疗纠纷。

　　3.2药名写错（1）药名不准确，如21―金维他写成金维他，胶体果胶铋写成果胶铋；

　　（2）错写药名，如卡司平（吡格列酮片）写成卡思平；（3）仍然书写习用名，吲哚美辛写成消炎痛，普萘洛尔写成心得安，而国家早已从2005年1月1日起禁止使用习用名，并且《办法》11条规定：“药品名称以《中华人民共和国药典》或《中国药品通用名称》或经国家批准的专利名为准”；（4）改药名，将商标名代替药品名，如阿奇霉素分散片写成“林盾”。

　　3.3无剂型或剂型错误如阿莫西林既有颗粒剂又有胶囊剂，而处方是阿莫西林颗粒剂0.25×12包，即是颗粒剂，其规格应该是

　　0.125×12包。左福康（左氧氟沙星）不写剂型，但药房有胶囊、眼药水和软膏三种。

　　3.4规格不写，错写较多尤其以复方制剂、医院制剂、外用药（妇科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科）最多，不写规格让药品调剂和收费人员无所适从。如头孢曲松不写规格，而药房有0.5g，1.0g，1.5g，2.0g之多；宏强（美洛昔康）片7.5mg写成75mg。

　　3.5剂量错写或漏写（1）外用药不写剂量；（2）特殊管理的药品，如麻醉药品、精神药品时有超过规定量者。

　　3.6用法缺失、模糊或错误药品未注明用法或用法不明确主要发在外用药品，如乳膏剂、洗剂、滴眼液、滴鼻液、喷雾剂等，可能这些药品用法简单，医生认为患者可以自行使用。用法错误主要表现在新特药，如美洛昔康片、吗啡控释片每日只需bid，而有的医生则开成tid，容易造成药物在体内蓄积中毒发生不良反应。从经济学的角度看，既增加患者的经济

　　负担，又浪费药品资源。另外，有的医生超出药品说明书的适应证和用量范围，一旦发生医疗纠纷，院方只能处于被动的地位，因为药品说明书具有法律效应，《办法》将无疑成为判断的唯一标准［3］。

　　3.7临床诊断与治疗用药不相符主要是开人情方，患者原来是看某一疾病的，医生开方时，患者本人要求医生开些自己需要的药品，而临床诊断又未体现这一点。如临床诊断为脚癣，医生不仅开了一支达克宁霜，还开了一瓶卡托普利片。

　　3.8跨权限使用抗生素和跨专业诊疗的管理根据国家有关文件精神，我院2005年9月起实行抗生素分线管理制度（按抗生素的适应证、安全性能、价格等因素分成一、二、三线），住院医生可以使用一线抗生素，主治医师、副主任医生可以使用一线、二线抗生素，科主任、主任医师、医务科主任可以使用一、二、三线抗生素。但在实际工作中，个别医生跨权限使用抗生素。跨专业诊疗主要是开具非本专业的药品，如妇产科医生为患者开具眼科用药。

　　3.9不合理用药的情况仍然存在随着医疗用药品种的增多，药物相互作用和配伍禁忌也有增加的趋势。如复方磺胺甲唑和维生素C合用，复方磺胺甲唑在尿中乙酰化率高，溶解度底，在酸性尿中易析出结晶，而维生素C属酸性药物，故二者同服易形成结晶尿，甚至血尿。胶体果胶铋与吗丁啉合用，胶体果胶铋具有保护胃黏膜、中和胃酸和杀菌的作用，在胃的停留时间长，有利于充分接触溃疡面而起保护作用，而吗丁啉为胃动力药，其作用增强胃肠蠕动，促进胃排空，故二者合用，不利于胶体果胶铋发挥作用。

　　4对策

　　4.1加强医生对处方质量重要性的教育和学习处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由药学技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，它具有法律、技术、经济上的意义。处方中的一个错误对患者来说可能就是一个大损害，万一发生医疗纠纷，处方是必不可少的证据之一。因此，处方书写是医疗活动的重要内容之一，处方质量的高低，关系到医疗质量和医疗安全。这就要求医生在工作中有高度的责任心，加强药学知识的学习，严格执行《办法》、《原则》，按照统一的项目、内容、格式严格要求书写。特别是药品的药名、剂型、规格、用法、用量和适应证等，确保处方质量和医疗安全。由于医生工作年限、学识水平参差不齐，书写质量意识不一，我们在监管中不断加强处方书写教育，具体做法为：（1）每月不定期进行各级人员处方书写讲座，强化质量意识，力求全院处方书写规范化、科学化，不断提高医务人员的处方书写水平。（2）对书写缺陷较多的人和科室，进行重点培训，提高这些医生的处方书写意识，强化书写标准，保证门诊处方质量稳定在高水平。（3）加强学习和考核。组织药剂人员和医生认真学习《办法》、《原则》，并对重要内容进行闭卷考试，对不及格者重新学习，直到考试及格为止。

　　4.2建立处方质量的约束机制，定期进行处方质量检查和分析医务科和药剂科负责对处方质量进行管理和监督，每月进行一次，根据《办法》、《原则》对处方书写质量检查，并不定期的检查，记录结果，月终统计。对于处方书写中出现的缺陷，每月分析、反馈给有关科室，责令更正。

　　4.3提高药师的业务水平，是把好处方质量的关键对药剂人员每周做好定期综合知识培训，只有掌握丰富的药学知识和临床医学知识，才能发挥药剂人员在处方调配中对处方质量的监督作用。在调剂中发现不合格的处方则拒绝调配，发现问题及时与开处方医生联系，及时纠正，不放过每一处错误，更正确认后方可调配，把好处方的质量关。

　　4.4利用和重视医院“药讯”的作用药房充分利用医院内部的“药讯”作用，向医生宣传药品知识，加强双向沟通，共同提高处方质量。

　　4.5积极提高医生的合理用药的水平近年来不合理用药时有发生，尤其在滥用抗生素方面表现比较突出，必须加强不合理用药的监管力度。为加强医生合理用药的意识，进一步提高医生合理用药水平，医院通过外出进修、参加业务培训班、举办专题讲座、自学等方式加强自身再教育学习。药剂科和临床科室加强业务交流，互相学习，共同提高业务水平。

　　综上所述，只有加强处方的管理，定期检查和质量监督；通过再教育提高医生和药师的业务素质，强化医生书写质量意识和药师对处方的监督作用；不断分析、纠正处方中出现的不足与错误，才能提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全有效。

　　第四篇：院感存在问题

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专

　　职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院感染监控不足

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　　其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。

　　最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。

　　1.3医院感染管理人才缺乏

　　基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差......感染管理；问题及整改措施

　　医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。存在的问题

　　1.1管理组织与制度欠缺

　　1.1.1领导重视不够

　　医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。

　　1.1.2专职人员少或无，专业素质低下

　　大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。

　　1.1.3科室无感染管理小组，无小组职责。

　　1.2各项制度不全面

　　12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

　　1.3培训记录缺如

　　12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。

　　1.4各项监测不全面或非常态

　　仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所

　　医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。

　　1.5消毒液的使用

　　个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。

　　1.6医疗废物的管理

　　12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。

　　1.7科室布局

　　大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。

　　1.8消毒隔离措施

　　6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。

　　整改措施

　　2.1加强领导的重视

　　根据2006年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2.2建立健全并完善各项管理组织与制度

　　建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　2.3感染管理小组的职责体现

　　感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　2.4坚持继续教育学习

　　积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　2.5全院各环节全程监督

　　医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　我院门诊部院感存在问题和整改措施

　　10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题：

　　内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。院感监测未能达到规范要求。3未能全面开展目标性监测。急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5介入室区域设置不合理。6多重耐药病人的处理不规范。整改措施：

　　加快供应室一体化建设。加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。对急诊室进行调整，改建洗手设施。5介入室重新设置，分流病人。6严格按照规范处置多重耐药病人。护理

　　文书书写

　　存在问题

　　原因分析

　　整改措施

　　护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。

　　护理文书书写的基本原则

　　（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

　　（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

　　（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

　　（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

　　（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

　　（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

　　护理文书书写的意义［1，2］

　　2.1评估病人

　　护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

　　2.2调查研究

　　完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

　　2.3教学资料

　　一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

　　2.4考核依据

　　护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

　　2.5法律依据

　　护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

　　目前护理文书书写存在的问题

　　3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

　　3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

　　3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如

　　“言语不能”、“丁卡

　　”、“硝甘”、“神

　　清

　　”、“梦多”等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、“体温偏高

　　”等；描写“腹痛

　　”却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐

　　”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重

　　患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。护理文书书写存在问题的原因分析

　　4.1医护之间缺少沟通

　　医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

　　4.2习惯代替了合法性

　　如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。4.3病情观察不严密

　　部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

　　4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识

　　没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

　　4.5责任心不强

　　个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　4.6部分护理人员素质低下

　　护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施

　　5.1转变观念，增强法律意识

　　护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

　　5.2医护之间多沟通

　　医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

　　5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

　　5.4加强对护理人员书写能力的培训

　　护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

　　5.5加强检查指导、督促和考核

　　护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

　　5.6做你所写，写你所做

　　院感工作整改措施

　　一、规范无菌物品的消毒

　　1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

　　2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

　　3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

　　二、规范消毒液的使用和配制

　　各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

　　三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间

　　1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。

　　2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭

　　菌。

　　3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。

　　4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。

　　5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月

　　监测一次，均有记录。

　　7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

　　四、加强重点部门的管理

　　1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终

　　末消毒；

　　3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

　　五、加强职业防护

　　1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

　　六、加强职业暴露的管理

　　1.对医务人员进行相关知识的培训。

　　2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

　　七、加强环境卫生及污水污物的管理

　　1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

　　2.防止医疗废物外泄；3.加强污水余氯的监测。

　　医院感染管理质量检查标准

　　项目

　　评定标准

　　分值

　　扣分标准

　　1.制度

　　与培训(5分)①有医院感染管理制度并落实无制度扣1分，落实不好不得分

　　②感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次

　　无专人负责扣2分，缺一次质量考核记录扣1分

　　③每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌

　　握器械消毒及个人防护知识

　　缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次

　　2.布局

　　与环境

　　(15分)①布局合理，清洁区、污染区分区明确3区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分

　　②有流动洗手设施及设备并规范洗手

　　无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分

　　③治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次

　　彻底的清洁、消毒。各室保洁措施不落实扣2分/项

　　④地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显

　　地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个

　　3.个人

　　防护

　　(5分)①工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各

　　种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。穿戴不全或不洁扣1分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。

　　②清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。一项不符合要求扣2分/人

　　4.消毒灭菌(40)①医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度10询问与实地查看，一项不符合要求扣5分

　　②无菌物品必须“一人一用一灭菌”5措施不到位扣2分/项

　　③各种物品消毒方法合理消毒物品处置不合理扣5分

　　④抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。3违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次

　　⑤碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。一项不符合要求扣2分/人

　　⑥无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。3一项不符合要求扣2分/人

　　⑦治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。一项不符合要求扣2分/人

　　⑧各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。一项不符合要求扣2分/人

　　⑨手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注

　　明，以便加强消毒隔离措施。发现一例不符合要求扣1分5.抗生

　　素管理(5分)加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。5不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分

　　6.病房管理

　　(10分)①应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒

　　现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分

　　②病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例

　　③病人出院、转科或死亡后，床单元必须

　　进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。一项或一人做不到扣2分

　　7.一次性用品管理(5分)一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用

　　现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件

　　8.监测

　　(10分)①，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报漏报一例扣1分

　　②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分

　　③每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分

　　8.医疗

　　废物管理(5分)①医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器

　　标准和警示标识符合国家规定管理要求。医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分

　　②医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记2不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处

　　六、护理文件书写

　　存在问题：

　　1、体温单未记录过敏药物。

　　2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。

　　缺陷分析：

　　1、护士责任心不强。

　　2、护士书写不认真，检查不仔细。

　　3、护士长督查不到位。

　　整改措施：

　　1、护士长每天检查，发现问题及时整改。

　　2、加强护士责任心教育。

　　3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。

　　第五篇：院感存在问题

　　院感方面

　　1、胃镜室、供应室、口腔科、手术室、细菌室布局不合理，不符合规范要求:（胃镜室：洗消间与诊疗室共用同一诊室；供应室：功能不齐全，无清洗间，无污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合规范要求，无水枪气枪；手术室：腔镜清洗间与污物处置室共用一室；细菌室：布局不合理，无三区划分，未开展工作。）

　　整改措施：上述科室上报整改方案，院感办负责审核，汇报院方。责任人：涉及科室负责人

　　2、医院综合性监测未开展。整改措施：院感办开展综合性监测。责任人：高艳

　　3、对重点科室感染监测未进行风险评估，感染监测工作未体现持续改进。

　　整改措施：院感办对重点科室定期开展风险评估，并定期分析。责任人：高艳

　　4、手卫生设施不完善，无干手设施，手卫生意识不强。

　　整改措施：院感办统计完善手卫生设施，向相关科室配置干手设施，统一培训手卫生知识，并考核。责任人：高艳

　　5、未开展多重耐药菌监测工作。

　　整改措施：院感办与检验科探索开展多重耐药菌监测工

　　作思路，制定方案，并试行。责任人：高艳

　　冯治斌

篇三：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

　　护理质量管理制度

　　篇一：护理质控检查及整改措施0护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施

　　第二季度护理护理质控检查整改措施

　　神经外科一区李群香

　　消毒隔离：

　　1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

　　2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

　　3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

　　4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

　　护理文书：

　　存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

　　护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。

　　大交班本：一班未签名。

　　整改措施：

　　1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

　　2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

　　3、经常查看交班本，发现问题及时改正。

　　特一级护理、基础护理质控检查情况

　　病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全

　　考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。

　　整改措施：

　　1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。

　　2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录

　　一月份护理工作小结

　　一月份工作计划：

　　1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培训计划。3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

　　2、工作小结：

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了2010年护理工作

　　年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施

　　各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各

　　负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行

　　了及时整改。

　　一月份护理工作存在的问题：1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执

　　行医嘱皮试结果未填写。4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不

　　知晓，患者出手术室无输液卡。5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

　　3、整改措施：1、护理部加强制度落实的督导。2、强调护士长在科室管理中的重要性。

　　3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文

　　书的书写。4、加强护士言行规范的学习。5、严格执行技术操作规程和护理常规。6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领

　　导协商，酌情整改。

　　页脚内容1护理质量管理制度

　　4、护理部

　　二月份护理工作小结

　　二月工作计划：1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。2、安排春节值班和组织节前巡查。

　　5、工作小结：

　　本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行

　　检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物

　　按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科

　　室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2各备用氧气

　　以备急需。

　　6、存在问题：1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。

　　7、整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

　　8、护理部

　　三月护理工作存在问题及整改措施

　　一、存在问题：1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。

　　对待病患态度欠热情周到。

　　4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

　　9、二、整改措施1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实

　　的给予相应的经济处罚。3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。

　　4、严格执行技术操作规程和护理常规。5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对

　　不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

　　10、护理部2010-3四月护理工作小结

　　四月工作计划1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）2、重点检查各科室院感管理情况。

　　11、工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题

　　按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责

　　任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡

　　视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进

　　行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标

　　准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进

　　行。

　　12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个

　　别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱

　　漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。

　　13、整体护理存在问题：对

　　病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

　　14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从

　　主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物

　　品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人

　　创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可

　　的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复

　　多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符

　　合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书

　　的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班

　　前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管

　　护士要及时评价，持续改进。

　　加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理

　　条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无

　　菌技术操作。

　　15、护理部

　　五月护理工作小结

　　五月工作计划1、组织庆祝5.12护士节活动。2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况

　　页脚内容2护理质量管理制度

　　16、工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问

　　题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病

　　历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。

　　对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到

　　位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。

　　本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求

　　各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细

　　致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存

　　。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及

　　时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益

　　求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉

　　执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后

　　自查一遍的习惯，继续强化教育。

　　护理部2010年5月

　　六月护理工作存在问题及整改措施

　　一、存在问题：1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短

　　九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术

　　要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋

　　和未穿隔离衣．4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

　　二、整改措施1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均

　　要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单

　　位的终末消毒。2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。3、严

　　格

　　落

　　实

　　消

　　毒

　　隔

　　离

　　制

　　度

　　的落

　　实，严

　　格

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　　操

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　　好

　　消

　　毒

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　　和

　　隔

　　离

　　工

　　作。4、护

　　士

　　长

　　加

　　大

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　　理

　　力

　　度，做

　　好

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　　项

　　病

　　历

　　文

　　书

　　的书

　　写

　　和

　　各

　　项

　　登

　　记

　　工

　　作

　　。着

　　重

　　强

　　调

　　正

　　确

　　的书

　　写

　　方

　　式，加

　　强

　　工

　　作

　　责

　　任

　　心。护

　　理

　　部2010年6月

　　七月护理工作小结

　　七月工作计划1、组织全院护理操作考试．2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．3、重点检查健康教育落实情况

　　工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题

　　按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书

　　写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位．

　　按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并

　　组织考试，合格率100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓

　　．

　　本月存在问题：1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位．2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极．

　　整改措施：1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量．

　　对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习

　　再补考．

　　护理部2010年7月

　　八月护理工作小结

　　八月工作计划1、组织全院护理操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。3、重点检查健康教育落实情况。

　　工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按

　　整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书

　　写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。

　　急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%,.各科室无菌物品完好率100%;护士行为基本规范；各科室质控工

　　作开展持续改进，有记录和质量追踪。

　　本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。

　　2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠

　　清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。

　　整改措施：

　　1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。

　　5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知

　　晓。6、对特殊管道的护理操页脚内容3护理质量管理制度

　　作严格按操作规程执行，特殊导管有

　　标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。

　　护理部2010年8月

　　九月护理工作小结

　　九月工作计划1、组织全院护理操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。3、重点检查健康教育落实情况。

　　工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题

　　按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历

　　书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位

　　。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率100%;各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。

　　本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。

　　4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工

　　作中未做到四轻。

　　5、交接班制度落实不到位，交

　　页脚内容4

篇四：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

　　护理问题及整改措施

　　第1篇：护理问题整改措施

　　篇一：护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。二是未有效地落实病床分管责任制。三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下

　　几方面的原因。一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对

　　工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。二是病区管理存在一定欠缺。三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要

　　性认识不足缺乏自我保护意识。四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保

　　持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。对此我科制定如下的整改措施。一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如

　　果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措施请护理部予以指导和监督。篇二：护理问题整改措施及工作重点

　　敦煌市2011年护理工作简要回顾及2012年工作重点

　　2011年护理管理工作简要回顾

　　2011年护理工作紧紧围绕公立医院改革任务及2011年全市卫生工作会议精神，在做好常规护理工作的基础上，重点开展了优质护理服务、医德医风教育、三好一满意活动”，主要做了以下工作：

　　一、落实公立医院改革任务，深入开展了优质护理服

　　务工作。

　　卫生局在年初召开优质护理服务推进会议，对深入开展

　　优质护理工作进行安排部署。成立了以局长为组长，各医疗卫生单位一把手为成员的创建优质护理服务活动领导小组，制定印发了《敦煌市2011年优质护理服务工作方案》、《甘肃省“优质护理服务示范工程”考评标准（试行）》，明确了各医疗机构开展优质护理服务的任务目标，并把此项工作纳入了医改目标管理责任书。各医疗单位通过采取细化工作责任、强化服务内涵、规范护理行为等方式，全面落实了各项工作任务，取得了良好的社会效益。主要做法有：

　　一是健全了护理工作规章制度，比如，市医院修改完

　　善护理工作规章制度45项，落实疾病护理常规33种；市中医院修改完善护理工作规章制度14项，落实疾病护理常规

　　21种，做到了医疗护理活动有章可依，有规可循；二是完善了医疗质量评价制度，全面推行“护士长四查房”制度。临床科室护士长每天利用早晨上班前、上午下班前和下午上班前、下午下班前的4个时间段，常规进行一次系统查房，了解和掌握每一位患者的情况和需求，检查和督查临床护理和护理服务质量，及时发现和解决护理工作中存在的问题；三是改善了病区环境。为了给病人营造安静舒适的就医环境，将病房所有的门都上了润滑油，避免关门时发出刺耳的声响。并定期对病区所有登、床、柜、门等基础设施进行维修和加固，避免稳固性不好的基

　　础设施给病人带来不安全隐患。夜间为病人进行护理操作时，要求护理人员端治疗盘，避免推治疗车发出的声响影响病人休息。四是优化了患者就医流程。各医疗机构都创建了温馨病房，在入院和出院流程上进行优化和规范，极大方便了患者，解决了以前患者入院难，出院等待时间长等突出问题。市医院妇产科为患者提供住院预约服务，在患者入院时介绍主治医生，责任护士，开水间及卫生间的位置等。市中医院对患者从入院到出院都进行健康指导，包括疾病知识、治疗过程、各种检查目的、各种功能训练以及饮食与活动的意义等。

　　卫生局根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，制定了《优质护理服务评分标准》，年内对全市14所医疗机构进行了2次检查考核。对创建工作中的亮点、存在的问题、整改的措施等进行了通报，促进了此项工作的深入开展。截至2011年11月底，全市二级医疗机构总共有182个病房中有139个病房开展了“示范病房”建设，占全部病房总数的76.4%（其中，市医院122个病房，有108个开展“示范病房”建设，占全部病房总数的88.5%；市中医院60个病房，有31个开展“示范病房”建设，占全部病房总数的51%）；总共有456张病床，有326张病床开展了“优质护理”活动，占全部病床总数的71.5%（市医院306张病床，有246张开展“优质护理”活动，占全部病床总数的80%；市中医院150张病床，有80张开展“优质护理”活动，占全部病床总数的53%），所有乡镇卫生院都开展“优质护理”活动，现已有46个病房开展了“示范病房”建设，创建“示范病房”数达100%，实现了100%覆盖。

　　二、继续开展三基三严、岗位练兵活动。

　　各单位都制定了护理人员岗位练兵计划，定期组织护理人员开展三基三严培训和技能训练。每月在院内举办技能操作考核，考核成绩直接和绩效工资挂钩。卫生局在2011年11月举办了全市医务人员业务竟能竞赛，市中医院、转渠口镇中心卫生院、阳关镇中心卫生院代表队分别获得团体竞赛第一、二、三名，张炎、李雪梅等6名医务人员分别获得临床及护理操作竞赛第一、二、三名的好成绩。

　　三、深入开展医德医风教育、“三好一满意活动”。

　　各医疗单位都能组织医护人员定期开展医德医风、职业道德教育，改变工作作风、改善服务态度。通过设置意见箱、印制患者满意度调查问卷、组织住院患者座谈、出院电话随访等一系列举措，更好地接受患者和社会的监督，使医务人员能自觉抵制各种损害患者利益的“收红包”等不正之风，树立全心全意为患者服务的理念。护理工作中还存在的问题：

　　1、各医疗单位领导重视不够，重医轻护的现象依然存在，护理人员的主动服务意识淡薄，服务态度及服务质量、护士的职业道德整体职业素质要进一步提高。2、护理管理体系不健全，护士长不能很好地发挥护理工作监管作用。如：病历管理、医疗过程中的环节管理、病房管理、医院感染管理等。管理当中存在很大的漏洞，各项措施落实不到位，如：三查七对落实不到位，查对登记流于形式，差错事故没有分析总结，整改措施记录，护理安全得不到保障。

　　3、病历没有监管制度，护理文书的书写不符合病历书写规范，存在问题有：(1)格式不统

　　一、不规范，不符合病历要求，严重影响整体病历的质量。

　　（2）个别乡镇卫生院用废纸打印医嘱单，要求本人手写签名的文书大多用电脑打印，起不到有效的法律效应，不符合法律法规的规定。

　　（3）医嘱时间、药物名称、用药途径、剂量、使用方法不准确，例如：医嘱时间和执行时间不相符，有些需要即可执行的临时医嘱不能有效地反映出来，药物剂量上mg打印成g、ml打印成l的等等，医嘱内容不严谨，造成极大的不安全隐患。（4）护理记录单内容空洞，体现不出病情观察—治疗护理措施---效果的记录要求。

　　4、急救药品、设备的管理不完善

　　没有专人负责，没有使用记录、急救箱内配置的器械丢失、药品失效、贵重药品不能得到妥善保管；备用状态差起不到应急作用。

　　5、护理级别落实不到位，不能按照三级护理的具体要求进行护理。

　　6、护士外出进修学习的机会少，学习不到上级医院好的护理经验，不能及时接收护理新信息，有些医院派出去参加护理培训班的人员不

　　是从事护理管理和护理本专业人员。

　　整改措施：

　　1、尽快举办护理培训班：根据内容邀请相关专业人员进行系统讲解，目的就是希望通过举办培训班使护理工作能够引起医院领导的高度重视，统一标准、统一规范、统一管理，改变以往一个医院一种格式，一种标准的散乱局面，使卫生系统的的护理工作逐步走向正规。

　　2、按照上级部门对护理工作的要求，在以往签订的各项责任书中对护理内容做了全面详细的调整，内容包括：优质护理服务、中医护理、基础护理、护理文书、病历管理等多项内容，并要求主管护理的院长及护理负责人对责任书中的内容全面负责。

　　3、加强护士长的管理，制定出护士长考核标准，并将考核内容纳入责任书中，作为单位和个人年终达标的参考内容，目的就是要充分发挥护士长的监管作用，做好护理工作为院长负责、为病人负责、为护士负责、为自己负责。篇三：2014年上半年护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　1、个别护理人员未认真执行护理常规基础护理不到位。

　　2、整体护理程序运用不熟练。

　　3、个别护士对体温单的项目填写不认真，有缺项漏记。健康宣教评估单当天宣教当天评价结果。

　　4、护理核心制度落实不到位。

　　5、规范化文明服务行为未能与临床护理服务有机结合。、针对上述问题护理部认真分析发现主要存在以下几方面的原因：

　　1、低年资护理人员的未形成主动学习专科护理操作、理论氛围。

　　2、护理人员管理培训存在一定欠缺。

　　3、部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。

　　4、护理质量管理有脱节。

　　5、护理规范化服务培训不够细致。

　　制定如下的整改措施：

　　1、加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念，树立“以人为本”的服务理念，主动、热情地最大限度地满足患者的需求。认真落实基础护理、危重病人护理。加强护士长对危重病人的护理质量管理，认真落实基础、危重病人的护理质量控制评价，严格做到“定期查，及时改”。

　　2、培训低年资护士运用整体护理程序的方法，将整体护理程序转化为日常工作流程，重点培训护士收集资料，专科查体的正确方法。

　　3、一切护理活动都应遵守“写我所做、做我所写、记录做过的”，春夏秋冬走健康之路看四季养生网

　　健康饮食

　　养生问题

　　养生小常识

　　严格按照护理文件规范记录。确保各种记录的及时、准确、完整。加强对护理人员法律知识的学习和教育，强化她们的法律意识，使其认识到护理的严肃性和重要性，认识到护理记录如果不真实、不细致、不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长、质控护士、责任护士要严把质控关，加强对护理记录和出院病历质量，随时抽查各种护理记录，要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写，做到记录原则分明责任到人。

　　4、加强护理质控人员的相互配合、相互协作，每月定期检查质控人员质控工作完成情况，对发现的问题及时改正。各项计划安排月初必须明确制定并详细记录。疑难病例讨论要求讨论记录要明确注明讨论的日期、时间。

　　5、参照护理规范化文明服务行为，落实礼貌用语，主动向病人问好，语言以“请”字开头，“您好”为先，“谢”字结尾，提供微笑服务。训练护士规范化服务，注重细节管理，做到统一规范。

　　阜阳骨科医院护理部2014年7月3日

　　第2篇：护理问题整改措施

　　篇1：护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。二是未有效地落实病床分管责任制。三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。针对上述问题我科组织护理会议认

　　真分析发现主要存在以下

　　几方面的原因。一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对

　　工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。二是病区管理存在一定欠缺。三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要

　　性认识不足缺乏自我保护意识。四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保

　　持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。对此我科制定如下的整改措施。一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措施请护理部予以指导和监督。篇2：护理问题整改措施及工作重点

　　敦煌市2011年护理工作简要回顾及2012年工作重点

　　2011年护理管理工作简要回顾

　　2011年护理工作紧紧围绕公立医院改革任务及2011年全市卫生工作会议精神，在做好常规护理工作的基础上，重点开展了优质护理服务、医德医风教育、三好一满意活动”，主要做了以下工作：

　　一、落实公立医院改革任务，深入开展了优质护理服

　　务工作。

　　卫生局在年初召开优质护理服务推进会议，对深入开展

　　优质护理工作进行安排部署。成立了以局长为组长，各医疗卫生单位一把手为成员的创建优质护理服务活动领导小组，制定印发了《敦煌市2011年优质护理服务工作方案》、《甘肃省“优质护理服务示范工程”考评标准（试行）》，明确了各医疗机构开展优质护理服务的任务目标，并把此项工作纳入了医改目标管理责任书。各医疗单位通过采取细化工作责任、强化服务内涵、规范护理行为等方式，全面落实了各项工作任务，取得了良好的社会效益。主要做法有：

　　一是健全了护理工作规章制度，比如，市医院修改完

　　善护理工作规章制度45项，落实疾病护理常规33种；市中医院修改完善护理工作规章制度14项，落实疾病护理常规

　　21种，做到了医疗护理活动有章可依，有规可循；二是完善了医疗质量评价制度，全面推行“护士长四查房”制度。临床科室护士长每天利用早晨上班前、上午下班前和下午上班前、下午下班前的4个时间段，常规进行一次系统查房，了解和掌握每一位患者的情况和需求，检查和督查临床护理和护理服务质量，及时发现和解决护理工作中存在的问题；三是改善了病区环境。为了给病人营造安静舒适的就医环境，将病房所有的门都上了润滑油，避免关门时发出刺耳的声响。并定期对病区所有登、床、柜、门等基础设施进行维修和加固，避免稳固性不好的基础设施给病人带来不安全隐患。夜间为病人进行护理操作时，要求护理人员端治疗盘，避免推治疗车发出的声响影响病人休息。四是优化了患者就医流程。各医疗机构都创建了温馨病房，在入院和出院流程上进行优化和规范，极大方便了患者，解决了以前患者入院难，出院等待时间长等突出问题。市医院妇产科为患者提供住院预约服务，在患者入院时介绍主治医生，责任护士，开水间及卫生间的位置等。市中医院对患者从入院到出院都进行健康指导，包括疾病知识、治疗过程、各种检查目的、各种功能训练以及饮食与活动的意义等。

　　卫生局根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，制定了《优质护理服务评分标准》，年内对全市14所医疗机构进行了2次检查考核。对创建工作中的亮点、存在的问题、整改的措施等进行了

　　通报，促进了此项工作的深入开展。截至2011年11月底，全市二级医疗机构总共有182个病房中有139个病房开展了“示范病房”建设，占全部病房总数的76.4%（其中，市医院122个病房，有108个开展“示范病房”建设，占全部病房总数的88.5%；市中医院60个病房，有31个开展“示范病房”建设，占全部病房总数的51%）；总共有456张病床，有326张病床开展了“优质护理”活动，占全部病床总数的71.5%（市医院306张病床，有246张开展“优质护理”活动，占全部病床总数的80%；市中医院150张病床，有80张开展“优质护理”活动，占全部病床总数的53%），所有乡镇卫生院都开展“优质护理”活动，现已有46个病房开展了“示范病房”建设，创建“示范病房”数达100%，实现了100%覆盖。二、继续开展三基三严、岗位练兵活动。

　　各单位都制定了护理人员岗位练兵计划，定期组织护理人员开展三基三严培训和技能训练。每月在院内举办技能操作考核，考核成绩直接和绩效工资挂钩。卫生局在2011年11月举办了全市医务人员业务竟能竞赛，市中医院、转渠口镇中心卫生院、阳关镇中心卫生院代表队分别获得团体竞赛第一、二、三名，张炎、李雪梅等6名医务人员分别获得临床及护理操作竞赛第一、二、三名的好成绩。三、深入开展医德医风教育、“三好一满意活动”。

　　各医疗单位都能组织医护人员定期开展医德医风、职业道德教育，改变工作作风、改善服务态度。通过设置意见箱、印制患者满意度调查问卷、组织住院患者座谈、出院电话随访等一系列举措，更好地接受患者和社会的监督，使医务人员能自觉抵制各种损害患者利益的“收红包”等不正之风，树立全心全意为患者服务的理念。护理工作中还存在的问题：

　　1、各医疗单位领导重视不够，重医轻护的现象依然存在，护理人员的主动服务意识淡薄，服务态度及服务质量、护士的职业道德整体职业素质要进一步提高

　　。2、护理管理体系不健全，护士长不能很好地发挥护理工作监管作用。如：病历管理、医疗过程中的环节管理、病房管理、医院感染管理等。管理当中存在很大的漏洞，各项措施落

　　实不到位，如：三查七对落实不到位，查对登记流于形式，差错事故没有分析总结，整改措施记录，护理安全得不到保障。3、病历没有监管制度，护理文书的书写不符合病历书写规范，存在问题有：(1)格式不统一、不规范，不符合病历要求，严重影响整体病历的质量。

　　（2）个别乡镇卫生院用废纸打印医嘱单，要求本人手写签名的文书大多用电脑打印，起不到有效的法律效应，不符合法律法规的规定。

　　（3）医嘱时间、药物名称、用药途径、剂量、使用方法不准确，例如：医嘱时间和执行时间不相符，有些需要即可执行的临时医嘱不能有效地反映出来，药物剂量上mg打印成g、ml打印成l的等等，医嘱内容不严谨，造成极大的不安全隐患。（4）护理记录单内容空洞，体现不出病情观察—治疗护理措施---效果的记录要求。4、急救药品、设备的管理不完善

　　没有专人负责，没有使用记录、急救箱内配置的器械丢失、药品失效、贵重药品不能得到妥善保管；备用状态差起不到应急作用。

　　5、护理级别落实不到位，不能按照三级护理的具体要求进行护理。

　　6、护士外出进修学习的机会少，学习不到上级医院好的护理经验，不能及时接收护理新信息，有些医院派出去参加护理培训班的人员不是从事护理管理和护理本专业人员。整改措施：

　　1、尽快举办护理培训班：根据内容邀请相关专业人员进行系统讲解，目的就是希望通过举办培训班使护理工作能够引起医院领导的高度重视，统一标准、统一规范、统一管理，改变以往一个医院一种格式，一种标准的散乱局面，使卫生系统的的护理工作逐步走向正规。

　　2、按照上级部门对护理工作的要求，在以往签订的各项责任书中对护理内容做了全面详细的调整，内容包括：优质护理服务、中医护理、基础护理、护理文书、病历管理等多项内容，并要求主管护理的院长及护理负责人对责任书中的内容全面负责。

　　3、加强护士长的管理，制定出护士长考核标准，并将考核内容纳入责任书中，作为单位和个人年终达标的参考内容，目的就是要充分发挥护士长的监管作用，做好护理工作为院长负责、为病人负责、为护士负责、为自己负责。篇3：2014年上半年护理工作中存在的问题

　　分析及整改措施

　　1、个别护理人员未认真执行护理常规基础护理不到位。

　　2、整体护理程序运用不熟练。

　　3、个别护士对体温单的项目填写不认真，有缺项漏记。健康宣教评估单当天宣教当天评价结果。

　　4、护理核心制度落实不到位。

　　5、规范化文明服务行为未能与临床护理服务有机结合。、针对上述问题护理部认真分析发现主要存在以下几方面的原因：

　　1、低年资护理人员的未形成主动学习专科护理操作、理论氛围。2、护理人员管理培训存在一定欠缺。

　　3、部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。4、护理质量管理有脱节。

　　5、护理规范化服务培训不够细致。

　　制定如下的整改措施：

　　1、加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念，树立“以人为本”的服务理念，主动、热情地最大限度地满足患者的需求。认真落实基础护理、危重病人护理。加强护士长对危重病人的护理质量管理，认真落实基础、危重病人的护理质量控制评价，严格做到“定期查，及时改”。

　　2、培训低年资护士运用整体护理程序的方法，将整体护理程序转化为日常工作流程，重点培训护士收集资料，专科查体的正确方法。

　　3、一切护理活动都应遵守“写我所做、做我所写、记录做过的”，春夏秋冬走健康之路看四季养生网

　　健康饮食

　　养生问题

　　养生小常识

　　严格按照护理文件规范记录。确保各种记录的及时、准确、完整。加强对护理人员法律知识的学习和教育，强化她们的法律意识，使其认识到护理的严肃性和重要性，认识到护理记录如果不真实、不细致、不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长、质控护士、责任护士要严把质控关，加强对护理记录和出院病历质量，随时抽查各种护理记录，要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写，做到记录原则分明责任到人。4、加强护理质控人员的相互配合、相互协作，每月定期检查质控人员质控工作完成情况，对发现

　　的问题及时改正。各项计划安排月初必须明确制定并详细记录。疑难病例讨论要求讨论记录要明确注明讨论的日期、时间。

　　5、参照护理规范化文明服务行为，落实礼貌用语，主动向病人问好，语言以“请”字开头，“您好”为先，“谢”字结尾，提供微笑服务。训练护士规范化服务，注重细节管理，做到统一规范。

　　阜阳骨科医院护理部2014年7月3日

　　第3篇：护理分级护理存在问题及整改措施

　　护理分级护理存在问题及整改措施

　　篇1：分级护理整改措施

　　篇1：分级护理质量检查评价分析篇2：创优护理服务

　　存在问题及整改措施

　　神经内科

　　一、存在问题：1、护理人员不足。

　　2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作

　　热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服

　　务意识淡薄，缺乏主动服务意识。

　　3、病人基础护理不到位。

　　4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现

　　为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。

　　5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。

　　6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致

　　环境欠整洁。

　　存在问题及整改措施

　　7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到

　　患者床旁时间不够。

　　8、分级护理要求落实不到位。9、经济价值在护理工作中未体现

　　10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。

　　11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不

　　能按时完成护理工作，经常需要加班加点。

　　二、措施

　　1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工

　　作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂

　　名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。

　　2、夯实基础护理，组织培训及考核。

　　3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效

　　益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意

　　度，为科室的长远发展做铺垫。

　　4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善健康教育内容并实施。

　　5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书

　　写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服

　　务。

　　6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个

　　护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责

　　任感。

　　7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动、积极。

　　8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高。

　　9、针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习。

　　10、合理利用人力资源，积极调动每一位护士的积极性。

　　篇3：护理部自查报告和整改措施

　　护理部自查报告及整改

　　措施

　　我院根据大院附党发

　　20XX（18）号文件，认真组织全员

　　职工学习文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自

　　查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理

　　部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

　　一、存在的问题

　　（一）医疗质量方面存在的问题：

　　1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。

　　2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不

　　清。

　　3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。

　　4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需

　　进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。

　　（二）服务质量方面存在不足：

　　1、政治理论学习不够深入。

　　2、服务宗旨不够牢固。

　　3、业务失去追寻目标，提升滞缓。

　　二、原因分析

　　1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动

　　性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。

　　2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。

　　3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施

　　（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务

　　理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

　　具体措施：

　　1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。

　　2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以

　　病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服

　　务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。

　　3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全

　　社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做

　　到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患

　　关系和谐。具体措施：

　　1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医

　　院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则

　　（试

　　行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础

　　护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要

　　求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

　　2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

　　1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

　　2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临

　　床护理服务规范、标准。

　　3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗

　　位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

　　4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

　　3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

　　4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分

　　级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观

　　察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会

　　参与评价机制。

　　（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。

　　具体措施：

　　1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护

　　理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务

　　工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。

　　2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范

　　护理工作流程，制定病人安全管理预案。

　　3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管

　　理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。

　　4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告

　　知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并

　　制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度

　　惩罚。

　　（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。

　　具体措施：

　　1、强化理论考试和技术操作考核。

　　2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、培训。

　　3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以

　　提高护理人员的业务技术及理论知识。

　　4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

　　（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。具体措施：

　　加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。

　　（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。

　　具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。

　　（七）加强值班交接班制度。

　　具体措施：

　　1、一周一次核心制度的学习。

　　2、一周一次至少护理人员集体交接班。

　　3、加大行政查房的检查督促力度。

　　篇2：20XX年上半年护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　20XX年护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　20XX年12月护理部对各科半年中护理工作进行了深入

　　细致的检查，检查中发现了五方面的问题：

　　1、个别护理人员未认真执行护理常规基础护理不到位。

　　2、整体护理程序运用不熟练。

　　3、个别护士对体温单的项目填写不认真，有缺项漏记。

　　健康宣教评估单当天宣教当天评价结果。

　　4、护理核心制度落实不到位。

　　5、规范化文明服务行为未能与临床护理服务有机结

　　合。、针对上述问题护理部认真分析发现主要存在以下几方

　　面的原因：

　　1、低年资护理人员的未形成主动学习专科护理操作、理论氛围。

　　2、护理人员管理培训存在一定欠缺。

　　3、部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和

　　重要性认识不足缺乏自我保护意识。

　　4、护理质量管理有脱节。

　　5、护理规范化服务培训不够细致。

　　制定如下的整改措施：

　　1、加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念，树

　　立“以人为本”的服务理念，主动、热情地最大限度地满足

　　患者的需求。认真落实基础护理、危重病人护理。加强护士

　　长对危重病人的护理质量管理，认真落实基础、危重病人的护理质量控制评价，严格做到“定期查，及时改”。

　　2、培训低年资护士运用整体护理程序的方法，将整体

　　护理程序转化为日常工作流程，重点培训护士收集资料，专

　　科查体的正确方法。

　　3、一切护理活动都应遵守“写我所做、做我所写、记

　　录做过的”，春夏秋冬走健康之路看四季养生网

　　健康饮食

　　养生问题

　　养生小常识

　　严格按照护理文件规范记录。确保各

　　种记录的及时、准确、完整。加强对护理人员法律知识的学习和教育，强化她们的法律意识，使其认识到护理的严肃性

　　和重要性，认识到护理记录如果不真实、不细致、不按规范

　　和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长、质

　　控护士、责任护士要严把质控关，加强对护理记录和出院病

　　历质量，随时抽查各种护理记录，要求大家做到表格规范各

　　项记录按程序和标准认真填写，做到记录原则分明责任到

　　人。

　　4、加强护理质控人员的相互配合、相互协作，每月定

　　期检查质控人员质控工作完成情况，对发现的问题及时改

　　正。各项计划安排月初必须明确制定并详细记录。疑难病例

　　讨论要求讨论记录要明确注明讨论的日期、时间。

　　5、参照护理规范化文明服务行为，落实礼貌用语，主

　　动向病人问好，语言以“请”字开头，“您好”为先，“谢”

　　字结尾，提供微笑服务。训练护士规范化服务，注重细节管

　　理，做到统一规范。

　　中医院护理部

　　二〇一五年十二月二十四日

　　篇3：护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检

　　查检查中发现了四方面的问题。

　　一是个别护理人员未认真

　　二是未有效地

　　执行护理常规存在对病人不负责任的现象。落实病床分管责任制。

　　三是个别护理人员未按规定时间测

　　量体温存在漏登记

　　14:00所测的体温记录和未按实测体温绘

　　四是体温记录簿保存不当遗失了

　　4月

　　画于体温表的现象。

　　30日和5月1日得测体温记录。理会议认真分析发现主要存在以下

　　针对上述问题我科组织护

　　几方面的原因。一是个

　　别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对

　　不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作

　　工作

　　作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。

　　二是病区

　　管理存在一定欠缺。

　　三是部分护理人员缺乏法律意识对护

　　性认识不足缺乏自我保护意识。

　　四

　　理记录的严肃性和重要

　　是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保

　　持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经

　　常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质

　　量造成了不良影响。

　　对此我科制定如下的整改措施。一是

　　加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必

　　须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服

　　务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理

　　活动

　　都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡

　　改记录。强调不能为书写而书写要求记

　　录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。

　　质控护士、责任组长要严把质控关。二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床

　　分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性

　　和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措施请护理部予以指导和监督。

　　第4篇：护理分级护理存在问题及整改措施

　　护理分级护理存在问题及整改措施

　　篇1：分级护理整改措施

　　篇1：分级护理质量检查评价分析篇2：创优护理服务存在问题及整改措施

　　存在问题及整改措施

　　神经内科

　　一、存在问题：

　　1、护理人员不足。

　　2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。

　　3、病人基础护理不到位。

　　4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。

　　5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。

　　6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁。

　　7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。

　　8、分级护理要求落实不到位。

　　9、经济价值在护理工作中未体现

　　10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。

　　编辑版word11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。

　　二、措施

　　1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。

　　2、夯实基础护理，组织培训及考核。

　　3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫。

　　4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善健康教育内容并实施。

　　5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。

　　6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责任感。

　　7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动、积极。

　　8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高。

　　编辑版word9、针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习。

　　10、合理利用人力资源，积极调动每一位护士的积极性。篇3：护理部自查报告和整改措施

　　护理部自查报告及整改措施

　　我院根据大院附党发20XX（18）号文件，认真组织全员职工学习

　　文件精神，根据要求对医院各方面的工作进行了自查和专项整治活动。通过整改活动开展以来，现将我院护理部自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

　　一、存在的问题

　　（一）医疗质量方面存在的问题：

　　1、简化操作流程，不能严格执行“三查七对”制度。

　　2、交接班不仔细，不能严格执行交接班制度，交接不清。

　　3、巡回不及时，疏于对病人病情及液体滴速的观察。

　　4、无菌技术观念不强，消毒隔离不够彻底，操作仍需进一步提高，一次性物品的销毁不彻底、不规范。

　　（二）服务质量方面存在不足：

　　1、政治理论学习不够深入。

　　2、服务宗旨不够牢固。

　　3、业务失去追寻目标，提升滞缓。

　　编辑版word二、原因分析

　　1、对加强学习的重要性认识不够；学习不扎实，主动性、自觉性学习不够，从而使自己的观念更新滞后。

　　2、没有把理论学习放在重要位置，学习存在片面性，这是政治理论不成熟的具体表现。

　　3、理论与实践“两张皮”，没有完全结合起来。三、整改措施

　　（一）切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。

　　具体措施：

　　1、护理人员必须坚持例会制度，参加医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。

　　2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。

　　3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，做到“三好一满意”弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。

　　具体措施：

　　1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试

　　编辑版word行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。

　　2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。

　　1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。

　　2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。

　　3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。

　　4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。

　　3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。

　　4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。

　　（三）加强法律法规和各项规章制度和工作规范的学习。

　　具体措施：

　　编辑版word1、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度

　　及法律法规条文。2、建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作流程，制定病人安全管理预案。

　　3、加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。

　　4、反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会，让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制度惩罚。

　　（四）加强护理“三基”“三严”的学习考核。

　　具体措施：

　　1、强化理论考试和技术操作考核。

　　2、鼓励护理人员参加院内外的各种形式的业务学习、编辑版word培训。

　　3、制订优惠政策，鼓励护理人员参加成人高等教育以提高护理人员的业务技术及理论知识。

　　4、采用请进来走出去的办法，加强护理新业务新技术的学习，每二月请上级专家来我院指导讲课，护理人员轮流到上级医院短期培训。

　　（五）加强护士条例的学习，严格执行医嘱执行制度，坚决杜绝用药与医嘱不符的现象发生。具体措施：

　　加大督促检查力度，一旦发现护士用药与医嘱不符，严肃处理。

　　（六）加强无菌操作规程的培训、无菌物品的管理、做好各种无菌物品的发放使用流程管理及高压锅灭菌监测督促检查工作；做好传染病人的消毒隔离工作，督促做好卫生员的病房终未处理工作。

　　具体措施：合力分工，加强护理人员的责任心。

　　（七）加强值班交接班制度。

　　具体措施：

　　1、一周一次核心制度的学习。

　　2、一周一次至少护理人员集体交接班。

　　3、加大行政查房的检查督促力度。

　　篇2：20XX年上半年护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　编辑版word20XX年护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　20XX年12月护理部对各科半年中护理工作进行了深入细致的检查，检查中发现了五方面的问题：

　　1、个别护理人员未认真执行护理常规基础护理不到位。

　　2、整体护理程序运用不熟练。

　　3、个别护士对体温单的项目填写不认真，有缺项漏记。健康宣教评估单当天宣教当天评价结果。

　　4、护理核心制度落实不到位。

　　5、规范化文明服务行为未能与临床护理服务有机结合。、针对上述问题护理部认真分析发现主要存在以下几方面的原因：

　　1、低年资护理人员的未形成主动学习专科护理操作、理论氛围。

　　2、护理人员管理培训存在一定欠缺。

　　3、部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要性认识不足缺乏自我保护意识。

　　4、护理质量管理有脱节。

　　5、护理规范化服务培训不够细致。

　　制定如下的整改措施：

　　1、加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念，树立“以人为本”的服务理念，主动、热情地最大限度地满足

　　编辑版word患者的需求。认真落实基础护理、危重病人护理。加强护士长对危重病人的护理质量管理，认真落实基础、危重病人的护理质量控制评价，严格做到“定期查，及时改”。

　　2、培训低年资护士运用整体护理程序的方法，将整体护理程序转化为日常工作流程，重点培训护士收集资料，专科查体的正确方法。

　　3、一切护理活动都应遵守“写我所做、做我所写、记录做过的”，春夏秋冬走健康之路看四季养生网

　　健康饮食

　　养生问题

　　养生小常识

　　严格按照护理文件规范记录。确保各种记录的及时、准确、完整。加强对护理人员法律知识的学习和教育，强化她们的法律意识，使其认识到护理的严肃性和重要性，认识到护理记录如果不真实、不细致、不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长、质控护士、责任护士要严把质控关，加强对护理记录和出院病历质量，随时抽查各种护理记录，要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写，做到记录原则分明责任到人。

　　4、加强护理质控人员的相互配合、相互协作，每月定期检查质控人员质控工作完成情况，对发现的问题及时改正。各项计划安排月初必须明确制定并详细记录。疑难病例讨论要求讨论记录要明确注明讨论的日期、时间。

　　5、参照护理规范化文明服务行为，落实礼貌用语，主

　　编辑版word动向病人问好，语言以“请”字开头，“您好”为先，“谢”字结尾，提供微笑服务。训练护士规范化服务，注重细节管理，做到统一规范。

　　中医院护理部

　　二〇一五年十二月二十四日

　　篇3：护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　护理工作中存在的问题分析及整改措施

　　前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。二是未有效地落实病床分管责任制。三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下

　　几方面的原因。一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对

　　工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。二是病区管理存在一定欠缺。三是部分护理人员缺乏法律意识

　　对护理记录的严肃性和重要

　　性认识不足缺乏自我保护意识。四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保

　　编辑版word持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。对此我科制定如下的整改措施。一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动

　　都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。以上整改措施请护理部予以指导和监督。

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　　编辑版word第5篇：护理问题整改措施及工作重点

　　敦煌市2011年护理工作简要回顾及2012年工作重点

　　2011年护理管理工作简要回顾

　　2011年护理工作紧紧围绕公立医院改革任务及2011年全市卫生工作会议精神，在做好常规护理工作的基础上，重点开展了优质护理服务、医德医风教育、三好一满意活动”，主要做了以下工作：

　　一、落实公立医院改革任务，深入开展了优质护理服务工作。

　　卫生局在年初召开优质护理服务推进会议，对深入开展优质护理工作进行安排部署。成立了以局长为组长，各医疗卫生单位一把手为成员的创建优质护理服务活动领导小组，制定印发了《敦煌市2011年优质护理服务工作方案》、《甘肃省“优质护理服务示范工程”考评标准（试行）》，明确了各医疗机构开展优质护理服务的任务目标，并把此项工作纳入了医改目标管理责任书。各医疗单位通过采取细化工作责任、强化服务内涵、规范护理行为等方式，全面落实了各项工作任务，取得了良好的社会效益。主要做法有：

　　一是健全了护理工作规章制度，比如，市医院修改完善护理工作规章制度45项，落实疾病护理常规33种；市中医院修改完善护理工作规章制度14项，落实疾病护理常规

　　21种，做到了医疗护理活动有章可依，有规可循；二是完善了医疗质量评价制度，全面推行“护士长四查房”制度。临床科室护士长每天利用早晨上班前、上午下班前和下午上班前、下午下班前的4个时间段，常规进行一次系统查房，了解和掌握每一位患者的情况和需求，检查和督查临床护理和护理服务质量，及时发现和解决护理工作中存在的问题；三是改善了病区环境。为了给病人营造安静舒适的就医环境，将病房所有的门都上了润滑油，避免关门时发出刺耳的声响。并定期对病区所有登、床、柜、门等基础设施进行维修和加固，避免稳固性不好的基础设施给病人带来不安全隐患。夜间为病人进行护理操作时，要求护理人员端治疗盘，避免推治疗车发出的声响影响病人休息。四是优化了患者就医流程。各医疗机构都创建了温馨病房，在入院和出院流程上进行优化和规范，极大方便了患者，解决了以前患者入院难，出院等待时间长等突出问题。市医院妇产科为患者提供住院预约服务，在患者入院时介绍主治医生，责任护士，开水间及卫生间的位置等。市中医院对患者从入院到出院都进行健康指导，包括疾病知识、治疗过程、各种检查目的、各种功能训练以及饮食与活动的意义等。

　　卫生局根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，制定了《优质护理服务评分标准》，年内对全市14所医疗机构进行了2次

　　检查考核。对创建工作中的亮点、存在的问题、整改的措施等进行了通报，促进了此项工作的深入开展。

　　截至2011年11月底，全市二级医疗机构总共有182个病房中有139个病房开展了“示范病房”建设，占全部病房总数的76.4%（其中，市医院122个病房，有108个开展“示范病房”建设，占全部病房总数的88.5%；市中医院60个病房，有31个开展“示范病房”建设，占全部病房总数的51%）；总共有456张病床，有326张病床开展了“优质

　　护理”活动，占全部病床总数的71.5%（市医院306张病床，有246张开展“优质护理”活动，占全部病床总数的80%；市中医院150张病床，有80张开展“优质护理”活动，占全部病床总数的53%），所有乡镇卫生院都开展“优质护理”活动，现已有46个病房开展了“示范病房”建设，创建“示范病房”数达100%，实现了100%覆盖。

　　二、继续开展三基三严、岗位练兵活动。

　　各单位都制定了护理人员岗位练兵计划，定期组织护理人员开展三基三严培训和技能训练。每月在院内举办技能操作考核，考核成绩直接和绩效工资挂钩。卫生局在2011年11月举办了全市医务人员业务竟能竞赛，市中医院、转渠口镇中心卫生院、阳关镇中心卫生院代表队分别获得团体竞赛第一、二、三名，张炎、李雪梅等6名医务人员分别获得临床及护理操作竞赛第一、二、三名的好成绩。

　　三、深入开展医德医风教育、“三好一满意活动”。

　　各医疗单位都能组织医护人员定期开展医德医风、职业道德教育，改变工作作风、改善服务态度。通过设置意见箱、印制患者满意度调查问卷、组织住院患者座谈、出院电话随访等一系列举措，更好地接受患者和社会的监督，使医务人员能自觉抵制各种损害患者利益的“收红包”等不正之风，树立全心全意为患者服务的理念。

　　护理工作中还存在的问题：

　　1、各医疗单位领导重视不够，重医轻护的现象依然存在，护理人员的主动服务意识淡薄，服务态度及服务质量、护士的职业道德整体

　　职业素质要进一步提高。2、护理管理体系不健全，护士长不能很好地发挥护理工作监管作用。如：病历管理、医疗过程中的环节管理、病房管理、医院感染管理等。管理当中存在很大的漏洞，各项措施落实不到位，如：三查七对落实不到位，查对登记流于形式，差错事故没有分析总结，整改措施记录，护理安全得不到保障。

　　3、病历没有监管制度，护理文书的书写不符合病历书写规范，存在问题有：

　　(1)格式不统

　　一、不规范，不符合病历要求，严重影响整体病历的质量。

　　（2）个别乡镇卫生院用废纸打印医嘱单，要求本人手写签名的文书大多用电脑打印，起不到有效的法律效应，不符合法律法规的规定。

　　（3）医嘱时间、药物名称、用药途径、剂量、使用方法不准确，例如：医嘱时间和执行时间不相符，有些需要即可执行的临时医嘱不能有效地反映出来，药物剂量上mg打印成g、ML打印成L的等等，医嘱内容不严谨，造成极大的不安全隐患。

　　（4）护理记录单内容空洞，体现不出病情观察—治疗护理措施---效果的记录要求。

　　4、急救药品、设备的管理不完善

　　没有专人负责，没有使用记录、急救箱内配置的器械丢失、药品失效、贵重药品不能得到妥善保管；备用状态差起不到应急作用。

　　5、护理级别落实不到位，不能按照三级护理的具体要求进行护理。

　　6、护士外出进修学习的机会少，学习不到上级医院好的护理经验，不能及时接收护理新信息，有些医院派出去参加护理培训班的人员不是从事护理管理和护理本专业人员。

　　整改措施：

　　1、尽快举办护理培训班：根据内容邀请相关专业人员进行系统讲解，目的就是希望通过举办培训班使护理工作能够引起医院领导的高度重视，统一标准、统一规范、统一管理，改变以往一个医院一种格式，一种标准的散乱局面，使卫生系统的的护理工作逐步走向正规。

　　2、按照上级部门对护理工作的要求，在以往签订的各项责任书中对护理内容做了全面详细的调整，内容包括：优质护理服务、中医护理、基础护理、护理文书、病历管理等多项内容，并要求主管护理的院长及护理负责人对责任书中的内容全面负责。

　　3、加强护士长的管理，制定出护士长考核标准，并将考核内容纳入责任书中，作为单位和个人年终达标的参考内容，目的就是要充分发挥护士长的监管作用，做好护理工作为院长负责、为病人负责、为护士负责、为自己负责。

　　4、加强病历管理、统一病历标准、要严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，制定出详细的病历管理制度，并要严格落实，做到不合格病历不归档。

　　统一和完善护理各项规章制度包括：各级护理人员管理制度、护理风险及各种程序管理制度、基础护理技术操作规程制度、护理事故差错登记报告制度、护理文书管理制度等。

　　5、抓落实对护理工作提出的要求，除了半年考核及年终考核平时也要定期不定期的进行抽查，抽查结果进行记录，作为年终综合考评的一项内容。

　　2012年护理工作思路

　　2012年是我市全面落实医改任务的关键之年。全市医疗单位护理工作要以深化医药卫生体制为契机，坚持以改善护理服务、提高护理质量、丰富护理内涵为重点，继续以“病人为中心”为服务理念，深化和细化“优质护理服务示范工程”“三好一满意”“中医示范市”活动工作，全面贯彻落实卫生系统2012工作重点的具体要求，主要做好以下几方面工作：

　　一、加强组织领导，注重科学指导，严格制度落实，保证“优质护理示范工程”“三好一满意”“开展中医护理”“中医示范市”等各项活动的持续、深入开展。

　　各医疗卫生机构要院长带头，成立护理质量管理小组，及时传达上级部门对护理的具体要求，对护士长要加强管理，院长要定期对护理情况进行检查。

　　二、加强护士在职教育，提高护理人员的整体素质

　　卫生局将结合实际情况对护理人员进行规范化培训，培训内容包括护士的职业素养、病历书写规范、中医护理、护士长管理、医务人员法律法规、急救设备及急救药品使用管理等多个方面。每次培训都要有考试，成绩将作为继续教育、年度考核的一项内容。

　　提高护士的整体素质是一项长期性的工作，只有领导重视、高标准、严要求才能培养和建设出一支业务能力突出、管理素质优良、服务质量一流的护理队伍。

　　三、建立并完善医院护理管理、护理岗位体质和运行机制，提高护理管理的科学化、专业化和精细化水平。

　　1、加强对护士长的管理，护士长要处处以身作则，敢于担当。

　　2、对乡镇卫生院的护理责任书具体内容重新调整，责任到人，分管护理的院领导及护士长要对责任书上要求的内容负责。

　　3、护士长要对全院的护理工作要做到：月有计划，周有安排，日有重点，月底有小结。并且要定期向医院主管领导及局主管部门汇报工作落实情况。

　　4、完善护士长考核制度。护理整体工作落实的情况将作为年终护士长考评及单位评优树模的一项内容。卫生局将对

　　各医疗机构的护理工作进行定期或不定期检查，检查情况将在敦煌卫生信息网上进行排名、公示。

　　四、转变护理观念，完善护理服务标准、规范健全护理质量控制和持续改进体系，进一步规范临床护理行为，提高服务质量。1.培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，确保护理工作的安全、有效。2.注重收集护理服务需求信息，通过和病人交谈、发放满意度调查表等方式，了解病人的需求信息，多征求各部门意见，及时提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

　　3、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理

　　的责任，杜绝严重差错及事故的发生，坚持每周进行两次护理大查对。在安全的基础上提高我们的护理质量。

　　4、加强责任心，深化亲情服务，提高服务质量。要求护士要有换位思考意识，将“透明服务”理念渗透到常规的护理当中，充分重视医疗服务过程中病人的参与权和知情权，增加患者对服务的信赖和认可，树立医院的良好形象。

　　五、以创建甘肃省中医示范市为契机，加强对中医护理

　　理论及中医护理技能的培训，采取多种形式做好中医宣传。

　　中医护理将作为护理考核的一项重要内容，各医疗机构要加大中医基础知识、基本技能的学习力度，除了参加局里举办的培训班，各医疗单位院长要安排中医医师对护理人员进行系统的中医理论及技能的学习。将中医知识和健康教育宣传相结合，开展中医知识进学校、进社区活动努力推进中医药文化，为我市成为中医示范市打好基础。

　　六、护理安全是护理管理的重点，安全工作长抓不懈

　　1.护理人员的环节监控：对新调入护士、进修、实习护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。

　　2.病人的环节监控：新入院、新转入、急危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。

　　3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时均要加强监督和管理。

　　4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。虽然是日常工作，但如果一旦发生问题，都是人命关天的大事，应该说所有的护理操作都是护理管理中监控的重点之重点。

　　5.护理部要定期不定期进行护理安全隐患检查，如急救设备、急救药品、救护车、病房设施等各个方面进行检查，发现问题，解决问题，从自身的角度进行分析，查找隐患原因，吸取教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究相关责任，杜绝严重差错及事故的发生。，七、加强法律法规意识，规范护理文件书写，完善病历管理制度

　　各医院要严格执行病历书写规范要求，护理记录要遵循完整、客

　　观、准确、及时的要求，结合实际情况，进行总结和分析，医护协调从格式到内容进行规范病历，要有病历管理制度，层层把关做到不合格病历不归档，为举证提供法律依据，保护护患的合法权益。

　　八：科学排班，合理利用人力资源

　　现在乡镇卫生院的护理人员除了担负门诊、住院病人的护理任务外，还要肩负公共卫生、妇幼保健、计划免疫、健康教育等其他的工作，工作量大任务繁重，所以要求护士长应根据医院的具体情况、病人情况、护理工作量进行合理调配人力资源,弹性排班，各项工作要责任到人，切实做到事事有着落、件件有落实。

　　九、加强院感知识培训，严格执行医院感染制度，预防和控制院内感染的发生

　　严格执行医院感染管理办法，采取有效的措施，防止院内感染的暴发和流行。做好消毒与灭菌工作，加强医院感染监测工作，分析感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果。

篇五：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

　　护理质量问题整改措施

　　篇一：20XX年第一季度护理质量大查存在问题及整改措施

　　20XX年第一季度护理质量大查存在问题

　　及整改措施

　　20XX年3月27日，护理部和院感科对全院各科室进行第一季度护理质量大查，希望各科室根据各自存在问题组织学习、进行针对性整改。

　　存在问题：

　　儿

　　科：用过的砂轮未用酒精浸泡；输液瓶混放于医疗垃圾里。

　　内

　　科：1、抢救室脏、乱；抢救车上安尔碘过期（2月份开启）；抢救车内多种抢救药品过期（盐酸普罗帕酮4支过期；安定2支过期、一支字迹模糊；异丙嗪2支过期）；浸泡砂轮的酒精过期；出院病人床头卡未摘除；2、医嘱查对本多班次未执行，且有作假现象（陈明星提前执行下一班医嘱、且每班次都执行9、11、12床）；3、医疗垃圾分类不规范；4、洗手槽脏；5、护士长手册多项未完成，科室每周护理质量检查记录1—3月份未做。

　　外

　　科：高压物品签名不规范；75%酒精开启未标日期；每周科室诊疗活动不健全；清创室电缆架上积灰多；医嘱查对本有未执行现象；医疗垃圾分类不规范。

　　骨

　　科：治疗室墙壁不干净；清创室电缆架不干净。

　　妇产科病房：棉签过期；妇检室棉球过期；手消液过期；换药室剪刀用后乱扔未处理；开启的溶酶体无标识；高压的酒精罐无签名；治疗室灯管不干净；电缆架上积灰多；短嘱缩宫素10单位im、“bid”错写成“did”；3月15日短嘱本执行未签名及时间。

　　妇产科产房：棉球过期、用后袋口未扎紧；碘伏开启无标识；氧气湿化瓶用后未处理；治疗盘用后未整理；酒精罐无盖；柜子不干净。

　　妇产科门诊：高压胶带书写不规范；生理盐水、碘伏开启无标识；高频电刀表面不干净。

　　感染科：护士长每周护理质量检查未做。

　　手术室：麻醉科办公室空调过滤网不干净；麻醉柜内物品凌乱；麻醉机表面积灰多；氧气湿化瓶用后未处理；砂轮、止血带未浸泡；针筒及空瓶未及时处理；每周科室质量检查欠佳。

　　急诊科：开启的溶酶体未签姓名、时间；氧气湿化瓶用后未处理；护士长每周护理质量检查未完成。

　　供应室：洗手槽脏；有些区域无标识。

　　血透室：血透机表面有积灰。

　　整改措施：血透室：

　　签

　　名：

　　时

　　间：

　　篇二：一月份护理质量存在问题及整改措施

　　一月份科务会及护理质量存在问题分析及整改措施

　　参加人员：全体护士，日期：20XX/2/15地点：科室试教室

　　一、护理质量查房及业务学习、技术考核计划执行情况：1）质控小组人员未及时检查和记录，2）业务学习记录未及时，3）技术操作考核未按计划进行考试；

　　整改措施：1、所有业务质量查房及业务学习、技术操作考核请按计划执行，表格已列出请大家查看，严格执行。

　　二、劳动纪律：个别护士在周六周天及节假日有迟到现象，护理部从监控录像调出来的，请大家严格遵守劳动纪律，迟到及早退扣除半月奖金。

　　三、交接班存在问题：1）P班的护士不按时接班，规定三点接班，三点半准时床头交接，但是现在仍然交接班混乱，这一阶段液体更换没人管，整改：交接班的时候，请A临班及未交班的A班护士和P班及帮班及时更换液体等；帮班接物品，抢救室急救车由后组P班交接。

　　四、关于A班和A临分工合作的问题：A班和A临合作不密切，存在A班工作量大，相对A临班只处理医嘱，其他抽血、备术、检查、细菌培养及输新开医嘱的液体，都是A班在执行。

　　整改：健康教育A班和A临班同时做

　　按排班分床号：一组1-8,9-16；二组16-23,24-31；三组32-40,40-50；按照排班分组执行，下午A班下班的时候，新入院未作，交给P班和A临班组长，但在院患者必须做完，如果太忙未作，交完班下班后再做，必须让患者及家属掌握。健康教育内容：入院指导及须知、检查注意事项、手术前后注意事项、检查及化验的结果、药物指导、当日治疗及检查项目患者及家属必须掌握。A临班除了处理医嘱，其他抽血、备术、检查、细菌培养及输新开医嘱的液体，临床班要摆好后分组合作执行，不要全交给A班执行。下午护士长抽查及质控组抽查均按照排班核对责任人。

　　五、医嘱执行及测量体温：问题：1）家属自己测量体温，护士未向家属交待体温测量的时间，家属事实在自己测量或者不断的向护士要体温表测量；2）治疗未做，但个别护士已签字，3）停深静脉但未停病历医嘱，造成总务收费时多收；4）出院患者或在院患者测血糖监病历医嘱已停止，但黑板和治疗单上仍然未停止。

　　整改：体温护士要按时测量，危重、发热、手术、新入院患者必须严格4小时测量一次，由护士自己测量不能让家属测量，如果家属自己有体温表，他们测量他们的，我们严格按要求自己测量，如果不到测量的时间患者不适需要测量时，由护士给患者测量，不能把体温表交给家属让家属测量。

　　1）治疗及医嘱必须严格及时执行，如果因为患者拒做治疗，护士要耐心向家属及患者讲解做治疗的必要性，争取让患者做治疗，不能患者不做护士就不给做，如果患者执意不做，护士要想医生汇报，医生停止医嘱后，护士才能停止执行，不能私自停止不做，或只签字而不做治疗，违反程序。2）患者出院后要停止所有治疗医嘱，大查对医嘱的时候，一定再次查对当日出院患者，把出院患者治疗停止。3)患者治疗及医嘱停止后，要及时把执行单及黑板上治疗去掉。

　　如果深静脉拔除以后责任护士要

　　停止病历医嘱，并通知总务护士不收费。

　　六、周六、日及平时接待住院患者的问题：接待住院患者态度不热情，尤其是周六及周天，患者长时间等待，无护士接待入院。病区环境吵杂

　　整改：1、新入院患者，总务护士热情接待，安排床位，责任护士尽快安排患者到床位。责任护士在做入院指导的时候要讲清楚家属及患者遵守院规，降低音量说话，护士要以身作则，护士相互交流时不要大声喊。

　　七、皮试液的配置：每天的皮试液有A临班统一配置，前后组不要重复，然后由A班做皮试。

　　八、手术患者的术前准备：术前健康教育要充分，给患者家属讲买棉签

　　九、备用口服药：备用的口服药科室在交班，患者急用

　　以后要及时补充电脑录入，并交班，以防备用口服药用完但未补充，影响急用患者的使用。

　　十、手术后患者的护理规范：胆管癌、胰头癌、胃癌、急性胰腺炎、腹腔镜胆囊切除术，护理规范尽快定出来。

　　十一、预约卡发放：预约卡发给患者并贴在相应的检查单上，告诉患者及家属做的时间：早上还是下午。

　　十二、关于探视及病区宣传的作用：向患者讲解我们贴在门口和床头的注意事项，不要贴在那不管，什么作用都没起，十三、关于出院患者的指导：各组负责自己所管患者的出院指导：办手续的方法及流程，复印患者病历的程序。

　　十四、传达护理部会议精神及一月份全院护理质量存在的问题

　　十五、科室护理质控小组的分工及计划

　　篇三：20XX年1月份护理质量检查缺陷分析及整改措施

　　20XX年1月至20XX年4月份

　　护理质量检查缺陷分析及整改措施

　　根据等级医院管理要求，每年必须在全院进行护理质量反馈，今天借全院护士在此相聚之际，我就护理质量单相向全体做一个反馈，今天不讲成绩，只反馈实际监管中发现的问题，以便有针对性的进行整改和提高。下面我就护理安全、基础护理，特、一级护理质量，优质护理，管道护理，病区

　　管理，护理文件书写，职业暴露等八个方面进行反馈

　　一、护理安全

　　全年护理严重差错发生率为0；年压疮（可避免的）发生率为0；护理人员自查上报护理缺陷6起。

　　存在问题：发生患者跌倒、坠床事件2起、病人走失2次。

　　二、基础护理

　　抽查63次，抽查198人，其中Ⅰ级护理病人60人，危重病人22人，手术病人130人，住院一周以上的Ⅱ级病人138人。合格195人（合格90分）不合格3人，基础护理质量合格率为97.5%，未达到100%的管理目标。

　　存在问题

　　：

　　1、病人指甲脏、胡须长。

　　2、输液卡填写不规范，漏项、缺项，输液实际滴数与输液卡填写不符。

　　3、实际吸氧流量与医嘱不符。

　　4、部分科室床头卡缺。

　　三、特、一级护理质量抽查61人次，合格率为100%（合格分90分）。

　　未发现明显缺陷

　　四、管道护理查抽80人次，管道在位合格率100%，管道更换合格率100%，管道标识80%；浅静脉留置针护理合格率96%。

　　存在问题：

　　1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。

　　2、留置导尿管上有分泌物。

　　3、部分标识不清或标识缺。

　　五、优质护理检查14次，抽查病室48间，调查病人96人，考核护士28人，其中病人满意率为96.5%，护士对等级护理内容的落实到位率为80%。

　　存在问题：

　　1、优质护理开展工作呈间断性、未做到持续常态化。

　　主要表现：在检查前后与平常差别明显，为应付检查而做；

　　2、没有形成全体护士的共识，护士长叫的多，护士动的少。

　　3、工作没有亮点，停留在基本的工作模式上。

　　4、科室部分护理人员没有掌握等级护理内容，使护理措施落实有差距。

　　六、病区管理检查64次，抽查不同场所（病室、配药室、护士站）共192场次，其中高危药品合格率100%；急救药品、器械、设备齐全实用，完好率100%；消毒隔离合格率100%；床单元合格率80%；病区清洁卫生合格率75%。

　　存在问题：

　　1、晨间护理只管病床，不注意病房大环境的管理，病房物品多没有及时引导病人放入厨中床上床下物品多、床头柜上物品多

　　2、病人衣服乱堆，如

　　3、查房时间陪护睡病床上。

　　4、病房使用电饭锅、电热杯。

　　5、一人使用多床被褥。

　　七、护理文件书写每季1次，抽查90份，合格率100%（合格分95分）

　　存在问题：

　　1、体温单未记录过敏药物。

　　2、晚间病人病情变化处理措施记录到位，但病情观察记录不到位。

　　3、病人入院评估书写刻板，未体现按生活指数评估病人的描述。

　　4、护理记录单使用医学术语不规范。

　　5、病室的交班报告随意书写。

　　八、职业暴露护理人员职业暴露20XX年全年是5起，今年1季度就出现了8起，增长过快，应引起护理人员的高度重视，我们在为患者服务的同时，应想尽一切办法保护自己。

　　针对以上的问题，我们分析问题存在的主要原因为：

　　1、护士工作责任心不强。

　　2、工作落实不到位。

　　3、未严格按操作流程工作。

　　4、护士长督查力度不够，检查不仔细。

　　5、健康教育制度落实不到位。

　　6、护士只注重单项护理工作，忽视病房整体管理。

　　7、对优质护理工作存在畏难情绪，专业知识欠缺。

　　8、临床护理人员自我保护措施未落实。

　　整改措施

　　1、加强护士责任心，工作认真、仔细。

　　2、加大基础护理考核力度，同时对病人进行教育，取得病人的配合。

　　3、常抓教育，强化安全意识，明确各项标识，严格核心制度。

　　4、加强学习，扩大视野，提高对优质护理的认识水平。

　　5、勤策勤力，发挥全体护士的创造性和积极性。在完成日常工作的同时，鼓励创新、争取在优质护理工作种做出亮点。

　　护

　　理

　　部

　　20XX年4月30日

篇六：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

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　　篇一：护理质控检查及整改措施0护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施

　　第二季度护理护理质控检查整改措施

　　神经外科一区李群香

　　消毒隔离：

　　1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。

　　2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。

　　3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。

　　4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。

　　护理文书：

　　存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。

　　护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。

　　大交班本：一班未签名。

　　整改措施：

　　1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。

　　2、督促医生在开医嘱及时填写页码。

　　3、经常查看交班本，发现问题及时改正。

　　特一级护理、基础护理质控检查情况

　　病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全

　　考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。

　　整改措施：

　　1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。

　　2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录

　　一月份护理工作小结

　　一月份工作计划：

　　1、制定护理工作年计划、季安排、月重点2、制定“三基三严”培训计划。3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。

　　2、工作小结：

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了2010年护理工作

　　年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施

　　各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各

　　负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行

　　了及时整改。

　　一月份护理工作存在的问题：1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执

　　行医嘱皮试结果未填写。4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不

　　知晓，患者出手术室无输液卡。5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。

　　3、整改措施：1、护理部加强制度落实的督导。2、强调护士长在科室管理中的重要性。

　　3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文

　　书的书写。4、加强护士言行规范的学习。5、严格执行技术操作规程和护理常规。6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领

　　导协商，酌情整改。

　　4、护理部

　　二月份护理工作小结

　　二月工作计划：1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。2、安排春节值班和组织节前巡查。

　　5、工作小结：

　　本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行

　　检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物

　　按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科

　　室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2各备用氧气

　　以备急需。

　　6、存在问题：1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。

　　7、整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。

　　8、护理部

　　三月护理工作存在问题及整改措施

　　一、存在问题：1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。

　　3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。

　　对待病患态度欠热情周到。4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。

　　9、二、整改措施1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实

　　的给予相应的经济处罚。3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。

　　4、严格执行技术操作规程和护理常规。5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对

　　不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。

　　10、护理部2010-3四月护理工作小结

　　四月工作计划1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）2、重点检查各科室院感管理情况。

　　11、工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题

　　按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责

　　任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡

　　视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进

　　行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标

　　准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进

　　行。

　　12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个

　　别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱

　　漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。

　　13、整体护理存在问题：对

　　病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

　　14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从

　　主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物

　　品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人

　　创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可

　　的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复

　　多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符

　　合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书

　　的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班

　　前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管

　　护士要及时评价，持续改进。

　　加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理

　　条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无

　　菌技术操作。

　　15、护理部

　　五月护理工作小结

　　五月工作计划1、组织庆祝5.12护士节活动。2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况

　　16、工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问

　　题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病

　　历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。

　　对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到

　　位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。

　　本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求

　　各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细

　　致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存

　　。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及

　　时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益

　　求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉

　　执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后

　　自查一遍的习惯，继续强化教育。

　　护理部2010年5月

　　六月护理工作存在问题及整改措施

　　一、存在问题：1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短

　　九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术

　　要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋

　　和未穿隔离衣．4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。

　　二、整改措施1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均

　　要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单

　　位的终末消毒。2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。3、严

　　格

　　落

　　实

　　消

　　毒

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　　的落

　　实，严

　　格

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　　。4、护

　　士

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　　确

　　的书

　　写

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　　式，加

　　强

　　工

　　作

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　　任

　　心。护

　　理

　　部2010年6月

　　七月护理工作小结

　　七月工作计划1、组织全院护理操作考试．2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．3、重点检查健康教育落实情况

　　工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题

　　按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书

　　写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位．

　　按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并

　　组织考试，合格率100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓

　　．

　　本月存在问题：1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位．2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极．

　　整改措施：1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量．

　　对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习

　　再补考．

　　护理部

　　2010年7月

　　八月护理工作小结

　　八月工作计划1、组织全院护理操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。3、重点检查健康教育落实情况。

　　工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按

　　整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书

　　写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。

　　急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%,.各科室无菌物品完好率

　　100%;护士行为基本规范；各科室质控工

　　作开展持续改进，有记录和质量追踪。

　　本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。2、消毒隔离制度执

　　行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠

　　清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。

　　整改措施：1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考。5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知

　　晓。6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有

　　标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。

　　护理部2010年8月

　　九月护理工作小结

　　九月工作计划1、组织全院护理操作考试。2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。3、重点检查健康教育落实情况。

　　工作小结

　　本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题

　　按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历

　　书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位

　　。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率100%;各科室质控工作开展持续改进，有记录和质量追踪。

　　本月存在问题：1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时，治疗车清洁消毒未严格落实。3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工

　　作中未做到四轻。5、交接班制度落实不到位，交

　　仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

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　　Pourl"étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.

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　　длялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.

　　以下无正文

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篇七：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

　　门诊手术室护理质量检查与持续改进总结

　　科室：

　　月份：

　　时间：

　　一、上月问题改进：

　　管理目标整改情况:上月无管理指标整改

　　（一）上月多发缺陷整改情况：

　　1、门诊清创室：

　　进入清创室未戴帽子2次，本月无，整改效果好。物品摆放乱2次，纱布放治疗车1例，本月仍有物品摆放乱2次，纱布放治疗车1例，整改无效果，继续整改。物体表面有血渍2次，本月2次，整改效果差，继续整改。操作前未洗手1例，本月无，整改效果好。

　　2、导医台处：

　　桌面有灰尘2例，杂物多1例，本月桌面有灰尘4例，杂物多1例，整改无效果，继续整改。未扫码病人登记不全1例，未按通道管理病人1例，本月无，整改效果好。体温检测未记录1例，本月无，继续保持。

　　（二）原因分析：

　　1、清创室：

　　（1）责任人对出入清创室人员未严格落实管理，个别人员落实仪表仪容依从性差。

　　（2）责任人对物品管理传达不够清晰，科内人员未理解物品摆放要求。

　　（3）个别人对物表清洁随意性强，工作不严谨。

　　（4）个别人未认识到感染的重要性，防护意识薄弱，洗手依从性差。

　　2、导医台处：

　　（1）预检分诊处出入口风力大，灰尘多，未及时清洁擦拭。

　　（2）登记本督导查看次数少，对登记管理未引起重视。

　　（3）入院病人多，工作人员检测体温后忘记记录。

　　（三）整改措施：

　　1、清创室：

　　（1）进入清创室时，认真查看仪表仪容落实情况，不规范者禁止入内。

　　（2）组织科内人员学习物品管理及摆放规则。

　　（3）再次学习物表清洁流程，不定时查看结果，纳入考核。

　　（4）随时查看个人防护及六步洗手法落实情况。

　　2、导医台处：

　　（1）告知各班工作人员备好物表清洁用品，随时擦拭，不定时查看。

　　（2）组织人员学习登记本填写，增加质控次数。

　　（3）再次告知科内人员监测体温后立即记录。

　　（四）效果评价：

　　1、门诊清创室：查看仪表仪容及六步洗手法2次，已落实。不定时查看物品管理3次，已分类放置。查看物表清洁2次，已合格。

　　2、导医台处：不定时查看物体表面清洁4次，1次仍有灰尘，继续整改。查看登记本管理2次，已规范填写。

　　二、本月问题汇总：

　　（一）本月管理指标

　　图表标题150%100%50%0%目标完成

　　本月管理指标已完成

　　（二）本月质控问题：

　　1、门诊清创室：

　　科室管理：

　　（1）操作前未洗手1例

　　（2）物品摆放乱2次，纱布放治疗车1例

　　（3）物体表面有血渍2次

　　导医台处：

　　（1）桌面有灰尘4例，杂物多1例

　　（2）登记本记录不全1例

　　（3）物品摆放乱1例

　　护理部质控发现问题：

　　1、手消毒液开启后效期书写错误

　　感染办质控发现问题：

　　1、1月份手卫生总结记录不规范。

　　三：原因分析及整改措施：

　　（一）原因分析：

　　1、清创室：

　　（1）个别人防护意识不强，洗手依从性差。

　　（2）对物品管理内涵传达不够清晰，个别人员未完全理解物品摆放

　　要求。

　　（3）个别人对制度流程缺乏敬畏精神，物表清洁随意性强，工作不严谨。

　　2、导医台处：

　　（1）导医台处大门开放，风力大，灰尘多。

　　（2）登记管理不严谨，登记本查看次数少。

　　（3）个别人随意性强，落实物品管理依从性差。

　　（二）整改措施：

　　1、清创室：

　　（2）凡进入清创室人员，即时查看个人防护及六步洗手法落实情况。

　　（2）组织科内人员学习物品摆放规则。

　　（3）再次学习物表清洁流程，不定时查看结果，纳入考核。

　　2、导医台处：

　　（1）要求各班人员备好清洁用品，随时擦拭，不定时查看。

　　（2）再次学习登记本填写，纳入考核。

　　（3）召开晨会，落实物品管理规范，不定时查看。

　　四、下月质控重点：

　　清创室质量、导医台处质量、PICC维护室质量

篇八：护理质控问题及整改措施记录门诊部

　　

　　医疗质量管理与持续改进记录簿

　　科室：

　　年度：

　　医疗质量持续改进记录表填写要求

　　1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

　　2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

　　3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

　　4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

　　5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

　　6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

　　7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

　　科室医疗质量管理小组成员及职责分工

　　科室医疗质量管理小组成员：

　　组

　　长：

　　成

　　员：

　　质控员：

　　科室医疗质量管理小组职责：

　　科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

　　具体职责分工：

　　主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

　　副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

　　护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

　　2013年度科室质量控制计划

　　一、需要改进的内容

　　（一）医疗制度、医疗技术

　　1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　　2．加强医疗质量关键环节的管理。

　　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　（二）病历书写

　　1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

　　2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

　　3.体检的全面性和准确性；

　　4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

　　5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

　　6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

　　7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

　　8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

　　（三）护理及医院感染管理

　　1．各班职责落实情况；

　　2．基础护理符合率及并发症发生率；

　　3．专科护理到位情况；

　　4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

　　5．护理文书书写的规范性；

　　6．急救药品、器械的管理；

　　7．医院感染突发事件应急处理能力；

　　8．医院感染散发病历报告落实情况；

　　9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

　　10．手卫生与自身防护落实；

　　11．抗菌药物合理使用；

　　12．一次性无菌物品是否按规范使用；

　　13．多重耐药菌的预防与控制；

　　14．医疗废物的管理；

　　15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

　　二、改进措施

　　1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

　　2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

　　3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

　　4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

　　5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

　　6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

　　每月医疗质量控制重点

　　一月份：病历书写

　　二月份：三级查房制度落实

　　三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

　　四月份：交接班制度的落实

　　五月份：查对制度的落实

　　六月份：会诊制度的落实

　　七月份：知情谈话制度的落实

　　八月份：抗菌药物的合理使用

　　九月份：分级护理制度

　　十月份：药品不良反应报告

　　十一月份；医院感染报告

　　十二月份：医院感染暴发的应急处理

　　门诊部日常医疗质量管理与持续改进记录

　　检查日期

　　主要检

　　查内容

　　年

　　月

　　日

　　检查人员

　　医疗

　　质量

　　存在

　　问题

　　及责

　　任人

　　改进措施

　　效果评价

　　质控员签字

　　科主任签字

　　年

　　月

　　日

　　年

　　月

　　日

　　科室日常医疗质量管理与持续改进记录样式

　　检查日期

　　2012、2、28检查人员

　　陈国光、马志远、简爱华

　　主要检查内三级查房制度的落实

　　容

　　医疗质量存1、主任没有按时查房

　　责任人：陈国光

　　在问题（包2、主任查房没有详细分析

　　责任人：陈国光

　　括患者姓3、主任查房记录过简

　　责任人：关春红

　　名、住院号、4、主任查房记录有时欠主任签名

　　责任人：陈国光

　　存在问题、相关责任人等）

　　改进措施

　　效果评价

　　质控员签字

　　陈国光2009年2月30日

　　科主任签字

　　陈国光2009年2月30日

　　有所改进

　　主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。

　　简

　　历

　　姓

　　名：

　　简历模板

　　http://性

　　别：

　　男

　　出生日期：

　　1989年2月

　　年

　　龄：

　　37岁

　　户口所在地：上海

　　政治面貌：

　　党员

　　毕业生院校：

　　专

　　业：

　　地

　　址：

　　电

　　话：

　　E-mail：

　　___________________________________________________________

　　1983/08--1988/06华东理工大学

　　生产过程自动化

　　学士

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　　这里展示自己有什么的特长及能力

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　　《课程名称(只写一些核心的)》：简短介绍

　　《课程名称》：简短介绍

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　　2002/06--2002/1某培训机构

　　计算机系统和维护

　　上海市劳动局颁发的初级证书

　　1998/06--1998/0某建筑工程学校

　　建筑电气及定额预算

　　上海建筑工程学校颁发

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　　2011年5月

　　——

　　现在

　　某（上海）有限公司

　　XX职位

　　【公司简单描述】

　　属外资制造加工企业,职工1000人，年产值6000万美金以上。

　　主要产品有：五金制品、设备制造、零部件加工、绕管器

　　【工作职责】

　　【工作业绩】

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　　英

　　语：熟练

　　英语等级：大学英语考试四级

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　　WindowsNT\/2000\/XP36个月经验

　　水平：精通

　　LAN

　　36个月经验

　　水平：熟练

　　Office

　　84个月经验

　　水平：精通

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　　这里写自我评价的内容

　　可以访问

　　http://

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　　系里的一等奖学金

　　获得时间：

　　年

　　全系XXX人只有XX人取得。

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