XXX区家庭经济困难学生确认表

　XXX 区家庭经济困难学生确认表

　 学校：

　 专业：

　 年级：

　 班级：

　 学生 本人 情况 姓 名

　 性 别

　 出生年月

　 民 族

　 身份证号

　码

　 家庭人口

　 户口 ：

　城镇□

　 农村□ 1.建档立卡家庭学生 □ 2.低保家庭学生 □

　3.特困供养学生 □ 4.孤儿和事实无人抚养儿童 □ 5.烈士子女

　□ 6.残疾学生

　□ 详细通讯地址

　 联系电话

　 学生 父母 或 监护人情况 姓

　名 年龄 与学生 关系 工作单位 职业

　 个人 确认 确认内容：

　1.已对国家学生资助政策知晓

　 □

　2.表中填写信息真实无误

　 □

　3.是否愿意确认为家庭经济困难学生

　愿意 □ ； 放弃 □

　学生本人（或监护人）签字：

　年

　月

　日

　注：本表用于《XX 区家庭经济困难学生认定工作实施细则》第八条规定的一至六类学生。

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