成都市二类支出型困难对象救助申请审批表
成都市二类支出型困难对象救助 申请审批表 申请日期:
救助对象(签字):
户主姓名
性别
身份证号
户籍所在地
家庭住址
家庭经济状况 核对情况
调查人员意见
调查人员:
个人自付医疗费用(元)
住院医疗费用总额(
)- 医疗保险支付(
)-
商业保险报销(
)-民政救助(
)-社会帮扶(
)
=自付费用(
)
救助金核算(元)
(自付费用-4 万元)*救助比例=救助金额(
)
乡镇(街道)审核意见 1.符合救助条件,建议救助
元。
2.不符合救助条件,建议不予救助。
初审:
分管领导审核意见:
(公章)
年
月
日 民政部门意见 1.符合救助条件,拟同意救助
元。
2.不符合救助条件,不予救助。
初审:
分管领导审核意见:
(公章)
年
月
日
上一篇:@借阅病历申请表
下一篇:2022七一建党一百周年感悟