甘肃省文化和科技融合示范基地（单体类）申报表

　附件 3

　甘肃省文化和科技融合示范基地 （单体类）

　 申

　报

　表

　 基 地 名 称

　基地负责人

　推 荐 部 门

　日

　期

　填表说明：

　一、本《甘肃省文化和科技融合示范基地申报表（单体类）》（以下简称《申报表》）为申报认定“省级文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管理单位）负责填写相关内容，由各地市科技行政管理部门和党委宣传部门填写初审推荐意见。

　二、《申报表》可在甘肃省科技厅官网通知中下载。

　三、申报单位在填写《申报表》时，须对照《甘肃省文化和科技融合示范基地暨甘肃省非物质文化遗产传承保护创新坊认定管理办法（试行）》的相关要求，并按照本《申报表》的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报资格。

　四、本《申报表》须同时附以下材料：

　（1）申报书（包括发展历程、主要产品和服务介绍、管理制度和组织架构、社会和经济效益分析；新技术产业化推广应用成效、主营业务在本行业或本领域内的地位、示范带动作用及品牌影响力情况；科技企业为文化行业提供科技支撑情况、文化企事业单位采用新技术开发文化服务新业态新业务情况；科技成果转化和新技术推广应用效果分析；创新能力分析等）；

　（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、重点任务、具体举措、预期效益、文化重点领域核心关键技术进展情况、新技术产业化推广应用成效、相应的年度推进计划等）； （3）基地为企业的，应提供以下材料：营业执照、组织机构代码证、税务登记证的复印件，如企业登记模式为三证合一，则仅提交营业执照复印件；最近 2 年经会计师事务所审计的年度财务报表；开户银行开具的企业信用状况的资信证明；税务部门提供的上一年度完税证明。

　（4）基地为事业单位的，应提供以下材料：事业单位法人证书、组织机构代码证、税务登记证的复印件，如事业单位登记模式为三证合一，则仅提交事业单位统一社会信用代码证；最近 2年的年度财务报告。

　五、本《申报表》中所填写的数据需提供有效证明材料。

　 甘肃省文化和科技融合示范基地申报表（单体类）

　申报单位名称

　成立时间

　基地负责人及职务

　办公电话/手机

　基地联系人及职务

　办公电话/手机

　通讯地址

　邮政编码

　E-mail

　传

　真

　基地业务情况 主营业务

　 主要产品

　主营业务 种类数量

　其中运用新技术开发的业务种类数量

　基地基本情况介绍 （500 字以内）

　近三年 经济效益

　收入总额 （万元）

　利润总额 （万元）

　纳税总额 （万元）

　文化科技产品收入（万元）

　 近三年 社会效益

　获得国家级荣誉 称号/奖项数量 获得省级荣誉 称号/奖项数量

　 从业者情况 基地职工数量 具有本科以上学历人员占当年职工 总数的比例

　 近三年文化和科技类企业创新绩效

　研发投入资金额 购买技术服务的费用 自主知识产权数量

　近三年科技成果转化数量 成果被文化企事业单位采用数量

　 近三年获得政府资金支持情况 获国家级专项资金支持金额 获省级专项资金支持金额

　 目标计划 未来三年营业收入 年均增速 未来三年研发投入 资金额 未来三年购买技术服务的费用

　未来三年自主知识 产权数量 未来三年科技成果 转化数量 未来三年成果被文化企事业单位采用数量

　市级科技行政管理部门和党委宣传部门审核意见

　（科技行政管理部门盖章）

　 （党委宣传部门盖章）

　年 月 日

　 年 月 日

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