XX区困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助办法

　X XX 区 区 0 2020 年困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助办法

　根据 XX 市医疗保障局市财政局市民政局市扶贫办《关于印发〈2020 年 XX 市困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法之城乡医疗救助〉的通知》（X 医保﹝2020﹞X 号））和《XX区人民政府关于 2020 年实施 22 项民生工程的通知》（X 政﹝2020﹞X 号）等文件精神，推动实施医疗救助民生工程，制定本实施办法。

　一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

　二、目标任务 资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。全年直接用于救助困难群众看病的医疗救助金不低于医疗救助金总支出的 70%，医疗救助金结余不高于全年医疗救助金总收入的 10%。

　三、救助对象

　（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）。

　（二）特困供养人员。

　（三）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（简称“低收入医疗救助对象”）。

　（四）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）。

　（五）区政府规定的其他特殊困难人员。

　四、救助范围 （一）对低保对象和特困供养人员不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和区政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

　市区重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围按照所患病种以及患者个人自付的医疗费用两种方式确定。所患病种主要是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾），乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症精神疾病、晚期血吸虫病、再生障碍性贫血、内脏器官移植及其抗排异治疗、急性坏死性胰腺炎、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮、罕见病等；按患者个人自付的医疗费用确定的重特大疾病是指个人自付合规医疗费用达到

　XX 市大病保险起付线的疾病。

　（二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

　对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其治疗疾病产生的合规医疗费用，分别参照市区各类救助对象的救助办法，救助比例、年救助最高限额不变。

　五、救助标准 根据患者的困难程度、治疗的病种、住院和门诊不同方式确定不同的救助比例和年最高封顶线，对低保对象、特困供养人员、低收入家庭的市级（含）以上劳动模范（劳模身份需由市总工会认定）等重点困难人群实施重点救助，其它低收入群众适度救助。具体救助标准为：

　（一）市区低保对象、特困供养人员、低收入家庭的市级（含）以上劳动模范住院、门诊治疗重特大疾病或重症慢性病的，每人每年累计救助金额最高为 4 万元；住院治疗其它疾病的，每人每年最高救助限额为 3 万元。

　低保对象、低收入家庭的市级（含）以上劳动模范享受医疗救助的比例为经各种保险等补偿及优抚医疗补助后个人实际负担的合规医疗费用部分的 70％，特困供养人员（含福利院和光荣院院民）为 100%。

　（二）非重点困难人群住院或门诊治疗重特大疾病或重

　症慢性病经各种保险补偿及优抚医疗补助后，个人实际负担的合规医疗费用超过家庭当年实际可支配收入部分（可支配收入指家庭当年总收入—共同生活的家庭人口数×最低生活保障标准×12 个月，下同）按 60％救助，每人每年救助限额最高为 3 万元；非重点困难人群住院治疗市、区医疗救助机构同意救助的其它疾病的，个人实际负担合规医疗费用超过1.5 倍家庭当年实际可支配收入部分按 50％救助，每人每年最高救助金额为 2 万元。

　（三）加大对重点困难人群的救助力度。市区 14 周岁（含14 岁）以下儿童患白血病、先天性心脏病且符合医疗救助条件的，按原正常比例救助，每年最高限额为 5 万元。

　（四）对因患重特大疾病或重症慢性病导致生活特别困难的人员，当年享受医疗救助已满最高限额，个人实际负担合规医疗费用仍然较高的，可视医疗救助基金筹集情况，年底酌情给予二次救助，二次救助的最高限额为 2 万元。

　六、救助方式 （一）资助参保。资助低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险。其中，对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参保资金；对重点优抚对象、重症残疾人及其他救助对象，按 50%资助参保资金。当年年度内应及时完成资助下年度的参保工作。

　（二）实施住院救助。对救助对象中的重特大疾病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

　（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

　（四）有下列情形之一的，其医疗救助申请不予受理：

　1.非本市常住户籍的人口； 2.不能提供有效证件或原始病历、诊断证明、医疗费用发票等有效凭证的； 3.自行购买医院处方以外的药物以及虽有医院处方但没有在医保定点医院或药店购药且不能提供正规票据（在定点药店购药还需提供规范的药品清单）所产生的医疗费用； 4.因违法犯罪、自残自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒，应由他方承担医疗费用的交通事故、医疗事故，工伤事故、突发公共卫生事件等所发生的医疗费用； 5.其他不符合本办法规定救助条件的医疗费用。

　七、救助的申请、审批程序 （一）实行定点管理。在市区基本医疗保险定点医疗机

　构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。对确需到上级医疗机构或异地就医的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象，确保困难群众及时入院接受治疗。

　（二）开通即时结算。医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。低保对象、特困供养人员凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，应由医疗救助基金支付的，由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自负部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由医保部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

　各镇（街）应加强医疗救助“一站式”结算系统维护工作，及时更新医疗救助“一站式”系统内新增或取消的低保对象信息，同时做好救助对象信息补录工作。加大医疗救助“一站式”结算服务政策宣传力度，确保符合条件的城镇低保对象等困难人群，能够通过定点医疗机构实行“一站式”即时结算。

　（三）规范申办程序。低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者以及区政府规定的其他特殊困难人员，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。原则上乡镇（街道）在接到申请后的 10 个工作日内，派人入户调查、审核、公示和申报（原则上于每月15 日前完成）；区医保部门接到申报材料后，在 3 个工作日内完成复核和报批（原则上于每月 18 日前完成）；区财政部门接到同级医保部门的审批表后，在 3 个工作日通过惠民直达平台发放医疗救助金，完成当月医疗救助工作。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

　医疗救助对象跨年度申请医后医疗救助申请的，应在次年3月31日前提出申请，当次医疗救助金计入次年度额度内。

　（四）完善管理台账。依托《XX 省城乡医疗救助和优抚补助信息管理系统》，按月及时更新维护医疗救助信息，建立信息准确、数据完善的救助花名册信息库，实时掌握医疗救助基金收支情况。

　八、基金筹集管理 （一）做好预算安排。要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级医疗救助资金，所需资金扣除上级财政补助资金后，其余资金由区财政统一安排。

　（二）及时实施救助。坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，由区医保局提请区财政局会商，并由区财政局根据会商情况定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

　（三）开展监督检查。区财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

　九、保障措施 （一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行区级人民政府负责制，由区医保部门牵头组织实施，民政部门负责低保对象和特困供养人员认定，扶贫部门负责做好贫困救助对象确定，退役军人事务部门负责重点优抚对象确定，卫健部门加强对医疗机构的监督管理，财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

　（二）加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与

　保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

　（三）严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

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