参考-职业健康监护档案表(人均一份)

　职业健康监护档案表

　姓

　名

　单

　位

　电

　话

　建档日期

　劳动者职业健康监护档案

　企业名称

　 单位地址

　 经济类型

　 行业类型

　 成立时间

　 法人代表

　 联系人

　 联系电话

　 存在的主要职业病

　危害因素名称

　噪声 职业健康监护情况

　姓

　名

　 性

　别

　 年

　龄

　 劳动者职业史：

　 职业病危害接触史：

　 职业病诊疗情况：

　 职业健康体检机构名称：

　 2013 3 年职业健康检查结果：

　2014 4 年职业健康检查结果：

　 职业健康检查结果：

　 职业健康检查结果：

　 职业健康检查结果：

　填表人：

　填表日期：

　年

　月

　日 注：

　接触职业病危害因素的劳动者每人一档

　单位（盖章）

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