安庆市青少年科技创新市长奖候选人申报表

　 附件 2

　安庆市青少年科技创新市长奖

　候选人申报表

　安庆市青少年科技创新市长奖评审委员会

　填 表 要 求

　1、此表请候选人用正楷认真填写。

　2、联系电话请填写家庭电话和移动电话。

　3、奖项名称指竞赛或奖励名称，获奖等级指在填报的奖项中获得几等奖。

　4、其他获奖情况指获得科技奖项以外的其他奖项，一般填写获县区级（含县区级）以上的奖励。

　5、所有填报的获奖内容要附获奖证书复印件。

　6、获奖的发明作品要附上该发明的发明思路，原理图及样式图。

　7、县区推荐意见由候选人所在县区科协、教育局填写。

　8、学校评语和县区推荐意见栏要填写申报时间。

　9、资格审查意见和评委会评定意见由“市长奖”资格审查委员会和评审委员会填写。

　10、此表会同奖励证书复印件各一式三份上报。

　 此表可复印

　姓

　名

　性

　别

　籍

　贯

　出生年月

　就读学校

　是否团员

　家庭住址

　邮

　编

　联系电话

　个

　人

　简

　历

　时

　间

　就

　读

　学

　校

　社

　会

　职

　务

　所获科技奖项情况

　时

　间

　奖

　项

　名

　称

　获

　奖

　等

　级

　其他获奖情况

　时

　间

　奖

　项

　名

　称

　获

　奖

　等

　级

　学校评语

　 校长签字：

　 学校签章：

　年

　 月

　 日 县区推荐意见

　 领导签字：

　 单位签章：

　年

　 月

　 日 资格审查意见

　主任签字：

　年

　 月

　 日 评委会评定意见

　 评委会主任签字：

　年

　 月

　 日

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