市政表格()
表 表
施工现场质量管理检查记录 工程名称
施工许可证
建设单位
项目负责人
设计单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目施工负责人
项目技术负责人
开工日期
序号 项
目 内
容 1 现场质量管理制度
2 质量责任制
3 主要专业工种操作上岗证书
4 分包方资质与对分包单位的管理制度
5 施工图审查情况
6 地质勘察资料
7 施工组织设计、施工方案及审批
8 施工技术标准
9 工程质量检验制度
10 搅拌站及计量设置
11 现场材料、设备存放与管理
12
检查结论：
总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年
月
日 设计变更汇总记录
质控（市政）表
共
页
第
页 工程名称
工程地点
施工单位
序号 变更单编号 变更主要内容 变更提出单位
施工单位项目技术负责人：
施工单位填表人：
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
工程名称
结构类型
工程规模
施工单位
技术负责人
开工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工日期
序号 项
目 验 收 记 录
验 收 结 论 1 分部工程 共
分部，经查
分部符合标准及设计要求
分部。
2 质量控制资料核查 共
项，经审查符合要求
项，经核定符合规范要求
项。
3 安全和主要使用功能核查和抽查结果 共核查
项，符合要求
项，共抽查
项，符合要求
项，经返工处理符合要求
项。
4 观感质量验收 共抽查
项，符合要求
项，不符合要求
项。
5 综合验收结论
参 加 验 收 单 位 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 （公章）
单位（项目）负责人：
年
月
日 （公章）
总监理工程师：
年
月
日 （公章）
单位（项目）负责人：
年
月
日 （公章）
项目经理：
单位负责人：
年
月
日
单位（子单位）工程质量竣工验收控制资料核查记录
工程名称
施工单位
序号 项目 资料名称 份数 核查意见 核查人 1 道 路 工 程 图纸会审、设计变更、洽商记录
2 施工组织设计、施工方案及审批记录
3 工程定位测量、交桩、放线、复核记录
4 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告
5 成品、半成品出厂合格证及检（试）验报告
6 施工试验报告及见证检测报告
7 隐蔽工程验收记录
8 施工记录
9 检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收记录
10 工程质量事故及事故调查处理资料
序号 项目 资料名称 份数 核查意见 核查人 1 给 排 水 管 道 工 程 图纸会审、设计变更、洽商记录
2 施工组织设计、施工方案及审批记录
3 工程定位测量、交桩、放线、复核记录
4 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告
5 成品、半成品出厂合格证及检（试）验报告
6 施工试验报告及见证检测报告
7 隐蔽工程验收记录
8 施工记录
9 检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收记录
10 工程质量事故及事故调查处理资料
结论：
总监理工程师：
施工单位项目经理：
（建设单位项目负责人）
年
月
日
年
月
日
单位（子单位）工程安全和功能检验 资料核查及主要功能抽查记录
工程名称
施工单位
序号 项目 安全和功能检查项目 份数 核查意见 抽查结果 核查 （抽查）人 1 道 路 工 程 CBR 试验记录
2 弯沉试验记录
3 平整度检测记录
4 照明全负荷试验记录、绝缘和接地电阻测试记
5
序号 项目 安全和功能检查项目 份数 核查意见 抽查结果 核查 （抽查）人 1 给 排 水 管 道 工 程 压力管道水压试验记录
2
无压力管道的严密性试验记录
3 给水管道冲洗与消毒记录及报告
4
5
结论：
总监理工程师：
施工单位项目经理：
（建设单位项目负责人）
年
月
日
年
月
日
单位（子单位）工程观感质量检查记录
工程名称
施工单位
序号 项目 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 1 道 路 工 程 车行道
2 人行道
3 路缘石
4 人行地道
5 挡土墙
6 其他附属构筑物
序号 项目 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 1 给 排 水 管 道 工 程 管道工程
2 顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管
3 抽生泵站
观感质量综合评价
检 查 单 位
总监理工程师：
施工单位项目经理：
（建设单位技术负责人）
年
月
日
年
月
日
施工现场质量管理检查记录
砂浆强度试块汇总表
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
砂浆强度试块统计评定
单位（子单位）工程质量竣工验收控制资料核查记录
地基验槽记录
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
地基处理综合描述记录
单位（子单位）工程观感质量检查记录
砼浇注记录
图纸会审记录
沥青混合料到场摊铺温度记录
工程洽商记录
沥青混合料碾压温度记录
施工组织设计审批表
钢筋隐蔽检查验收记录
专项施工方案审批表
隐蔽工程检查验收记录
施工组织设计交底记录
检验批质量检查记录
施工技术交底记录
分项工程质量检查验收记录
测量复核记录
分部工程质量检查验收记录
水准高程放样及复核记录
无压力管道严密性试验记录
导线点测量记录
水准高程测量记录
预检工程检查记录
主要原材料出厂合格证汇总表
见证取样送检记录
砼强度试块汇总表
砼强度统计评定
施工组织设计审批表 质控（市政）表 工程名称
施工单位
项目经理
施工企业审批意见及结论：
企业技术负责人：
施工企业盖章：
年
月
日 总监理工程师或建设单位技术负责人审批意见及结论：
审批人：
年
月
日
图纸会审记录 质控（市政）表
共
页 第
页 工程名称
图纸会审部位
日期
年
月
日 序号 图纸编号 会审中发现的问题 答复意见
参加会审单位及人员 单位名称
录 施工技术交底记录
质控（市政）表 工程名称
分部工程
分项工程名称
交底日期
交底内容：
交底方
接收方
交底人
接收人
录 工 程 洽 商 记 录 质控（市政）表
共
页
第
页 工程名称
编
号
提出单位
提出日期
年
月
日 工程洽商内容：
项目负责人：
工 程 参 建 单 位 意 见 建 设 单 位 设 计 单 位 勘 察 单 位 监 理 单 位 施 工 单 位 项目负责人：
年 月 日 项目负责人:
年 月
日 项目负责人:
年 月 日 总监理工程师：
年 月
日 项目监理：
年 月
日
施工组织设计交底记录 质控（市政）表 工程名称
施工单位
交底日期
交底方
接收方
交底人
接收人
专项施工方案审批表 质控（市政）表 工程名称
施工单位
项目经理
方案名称
施工企业审批意见及结论:
企业技术负责人：
施工企业盖章：
年
月
日 总监理工程师和建设单位技术负责人审批意见及结论：
审
批
人：
年
月
日 预检工程检查记录
工程名称
施工单位
检查项目
预检部位
预 检 内 容
检 查 情 况
检 查 时 间 ：
处 理 意 见
处 理 结 果
复查人：
复查时间：
专业监理工
程师（建设 单位代表）
施工项目 技术负责人 测量员 质检员 施工员 填表人
钢筋隐蔽检查验收记录 工程名称
施工单位
分 部 （ 子 分 部 ）工 程 名 称
隐蔽部位
依据及图号
钢筋合格证编号
钢筋试验 报告编号
纵向受 力钢筋 品种规格
数量（T）
钢筋连接 方式
接头位置
数量（个）
箍筋横 向钢筋 品种规格
数量（T）
预埋件的规格、 数量、位置
钢筋的形状、 位置、间距 图例：
施工单位自检结果 年
月
日 隐蔽验收结论 年
月
日 专业监理工程师（建设单位代表）
施工员 质检员
隐蔽工程检查验收 记录 质控（市政）表
共
页 第
页
工程名称
施工单位
隐检项目
隐检范围
隐检日期
隐 检 内 容
检 查 情 况
验 收 意 见
处 理 情 况
复查人：
年
月
日
专业监理工程师 （建设单位代表）
施工项目
技术负责人 质检员 施工员
主要原材料及构配件出厂证明及复检报告汇总表
质控
工程名称
施工单位
名
称 品种 型号 （规格）
代表 数量 单位 使用部位 出厂证或出厂检验报告编号 进场检验报告编号 见证记录编号 备注
施 工 单 位 项 目 技 术 负 责 人 ：
施 工 单 位 填 表 人 ：
地 基 验 槽 记 录 工程名称
工程部位
开挖时间
起止桩号
完成时间
验槽日期
项次 项
目 查
验
情
况 1 地基形式
2 持力层土质和地耐力
3 地基土的均匀、致密程度
4 基底高程
5 基槽轴线位移
6 基槽尺寸
7 地下水高程及处理
8 其他
附图 或 说明
验收 意见
建设单位项目技术负责人：
设计单位项目负责人：
勘察单位项目负责人：
总监理工程师：
施工项目技术负责人：
地 基 处 理 综 合 描 述 记 录 工程名称
施工单位
记录日期
处理前状态：
处理方案: 处理部位（或简图）：
处理过程简述：
处理结果：
专业监理工程师（建设单位代表）
施工项目技术负责人 质检员 施工员
混凝土强度（性能）试验汇总表 工程名称
施工单位
工程部位 及编号 设计要求 强度等级 (压、折、渗) 试验 编号 养护 条件 龄期（d）
抗压强度 (MPa) 抗折强度 (MPa) 抗渗等级 强度值偏 差及处理 情
况
施工项目技术负责人：
填表人：
年
月
日
砂浆试块强度试验汇总表 工程名称
施工单位
序号 检验编号 制作日期 部位名称 砂浆强度 达到设计强度（%）
备
注 设计要求 检验结果
施工项目技术负责人：
填表人：
年
月
日
无压力管道严密性试验记录 检验（市政）表
共
页第
页 工程名称
试验日期 年
月
日 施工单位
起止井号
号井至
号井段，带
号井，井型号
管道内径 (mm) 管材种类 接口种类 试验段长度(m)
试验段上游设计水头（m）
试验水头（m）
允许渗水量｛m 3 /(24h·km)｝
渗 水 量 测 定 记 录 次数 观测起始时间 T 1
观测结束时间 T 2
恒压时间T(min) 恒压时间内补入的水量 W(L) 实测渗水量 q （L/(min·m)）
1
2
3
折合平均实测渗水量
｛m 3 /(24h·km)｝ 外观记录
鉴定意见
参加单位 及人员
建设单位 代表
专业监理 工程师 施工项目 技术负责人 质检员
水准高程测量记录 工程名称
分项（分部）工程名称
施工单位
桩号（位置）
测点 后 视（ 1 ）
前 视（ 2 ）
高差 实际高程 （m）
（4）
设计高程 （m）
（5）
偏差（m）
（6）= （4）-（5）
+ (3)=(1)-(2) - (3)=(1)-(2)
专业监理工程师 （建设单位代表）
施工项目 技术负责人 计
算 复
测 观
测 日 期
水准高程放样及复测记录
质控（市政）表
共
页第
页
工程名称
复测部位
施工单位
日
期
测点 后 视 （ 1 ）
前 视 （ 2 ）
高
差 高程（m）
（4）
备 注 + (3)=(1)-(2) - (3)=(1)-(2)
计算：
实测闭合差：
容许闭合差：
结论：
专业监理工程师 （建设单位代表）
施工项目 技术负责人 计
算 复
测 观
测
测量复核记录 质控（市政）表
共
页第
页
工程名称
施工单位
复核部位
日
期
原施测人
测量复核人
测量复核情况（示意图）
复核结论
混 凝 土 浇 注 记 录
工程名称
浇注部位
浇注日期
施工单位
天气情况
室外气温 ℃ 设计强度
钢筋模板验收负责人
混 凝 土 来源 商 混 供料厂名
合同号
供料强度等级
试验单编号
现场拌和 混 凝 土 配 合 比 试验单编号
材料名称 规格产地 每立方用量 kg 每盘用量 kg 材料含水量 kg 实际每盘 用量 kg 水
泥
砂
子
石
子
水
掺合料
外加剂
实测坍落度 （cm）
出盘温度℃
入模温度℃
混凝土完成数量 （m 3 ）
完成时间
试块留置 数量（组）
编
号 标
养
有 见 证
同 条 件
混凝土浇筑中出现的 问题及处理情况
专业监理工程师（建设单位代表）
施工项目技术负责人 填表人
沥青混合料到场及摊铺测温记录 工程名称
施工单位
桩 号 日 期 沥青混合料
生产厂家 运料车号 混合料 类型 到场温度 （℃）
摊铺温度 （℃）
备注
专业监理工程师（建设单位代表）
质检员
沥青混合料碾压温度检 测记录 工程名称
施工单位
桩号 日期 沥青混合料 生产厂家 碾压段落 初压温度（℃）
复压温度（℃）
终压温度（℃）
备注
专业监理工程师（建设单位代表）
质检员
检验批质量验收记录
单位工程名称
验收批序号
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
专业工长
施工班组长
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 主控项目
1
2
3
4
5
6
一般项目 1
2
3
4
5
6
施工单位 检查评定结果 专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理（建设）
单位验收结论 专业监理工程师：
年
月
日 （建设单位项目专业技术负责人）
分项工程质量验收记录
工程名称
检验批数
施工单位
项目经理
项目技术负责人
分包单位
分包单位
负责人
分包项目经理
序号 检验批部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检 查 结 论 项目专业技术负责人：
年
月
日 验 收 结 论 监理工程师：
（建设单位项目技术负责人）
年
月
日
分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称
结构质式
施工单位
技术部门 负责人
质量部门 负责人
分包单位
分包单位 负责人
分包技术 负责人
序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检查评定意见 监理（建设）单位验收结论 1
2
3
4
5
6
质量控制资料
安全和功能检验 （检测）报告
观感质量验收
验收意见
验 收 单 位 分包单位 项目经理：
年
月
日 施工单位 项目经理：
年
月
日 勘察单位 项目负责人：
年
月
日 设计单位 项目负责人：
年
月
日 监理（建设）
单位 总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人）
年
月
日
混凝土试块强度统计、评定记录 质控（市政）表共
页第
页 工程名称
施工单位
部
位
强度等级
养护方法 mfcu- = 试块组数 设计强度 平均值 标准差 合格判定 系
数 最小值 评 定 数 据
n= fcu,k= mfcu= Sfcu= λ 1 = λ 2 = λ 3 = λ 4 = fcu,min= ,k= ,k= ,k = ,k = ,k= fcu,k+λ 1 ·Sfcu = λ 2 ·fcu,k= 每组强度值：（MPa）
评定依据：《混凝土强度检验评定标准》GB/T50107-2010
结 论
1）统计组数 n≥10 组时：
m fcu≥fcu,k+λ 1 ·Sfcu；fcu,min≥λ 2 ·fcu,k 2）非统计方法：mfcu≥λ 3 ·fcu,k；fcu,min≥λ 4 ·fcu,k 施工项目技术负责人：
制表：
计算：
制表日期：
年
月
日
砂浆试块强度统计、评定记录 质控（市政）表共
页第
页 工程名称
施工单位
部
位
强度等级
养护方法
试块组数 设计强度 平均值 最小值 评 定 数 据 n= fm,k= mfcu= fcu,min= ,k= 每组强度值：（MPa）
评定依据：
结 论
一、同品种、同标号砂浆各组试块的平均值 mfcu>fm,k 二、任意一组试块强度 fcu,min≥,k 三、仅有一组试块时其强度不应低于 fm,k 施工项目技术负责人：
制表：
计算：
制表日期：
年
月
日
录 导 线 点 复 测 记 录 质控（市政）表共
页 第
页
工程名称
施工单位
复测部位
日期
测点 测角 ° ’ ” 方位角 ° ’ ” 距离(m) 纵坐标增量△X(m) 横坐标增量△Y(m) 纵坐标 X(m) 横坐标(m) 备
注
计算(另附简图)：
1、角度闭合差：
f 测 =
f 容 = 2、坐标增量闭合差：
f g =
f y
= 3、导线相对闭合差：
f =
K = 结论：
录 见 证 取 样 送 检 记 录 质控（市政）表共
页第
页 工程名称
施工单位
见证材料类别
检测单位
见证单位
见证人姓名
见证证号
发证单位
取样日期 取样部位 取样数量 取样人签名 见证人签名 送检日期数量 收到报告日期 报告编号
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