湖南省小餐饮经营许可现场核查表、许可证申请书、申请表、补办申请表、注销申请表及登记表
附 1 湖南省小餐饮经营许可现场核查表 经营者名称：
核查时间：
年
月
日 项目 编号 核查内容 核查结果 选址 1 ★选址合理。距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源 25 米以上。
□符合 □不符合 场所设置、布局 2 地面墙壁平整、干净卫生。
□符合 □不符合
3 ★加工经营场所均应设在室内，厨房内不得设置卫生间。
□符合 □不符合
4 厨房与就餐场所有明显区分或隔断 □符合 □不符合
5 ★冷荤凉菜配制应设置操作专间。制作冷素凉菜（如拍黄瓜、凉拌海带丝等）、水果拼盘、现榨果蔬汁，应设置专用操作场所，有专用的案板、刀和工用具。
□符合 □不符合 □合理缺项
食品原料清洗水池 6 至少设置 2 个用于食品原料清洗水池或容器，水池或容器以明显标识标明其用途。
□符合 □不符合
餐用具清洗消毒保洁 7 设置餐用具清洗消毒专用水池或容器。
□符合 □不符合
8 ★配备消毒柜等消毒设施。
□符合 □不符合
9 设置存放消毒后餐用具的保洁设施，标记明显。
□符合 □不符合
卫生防护设施 10 拖把、抹布等清洁用具须有专用的清洗设施或容器，其位置不会污染加工制作的食品。
□符合 □不符合
11 有相应的通风、防尘、防蝇、防鼠、防虫设施。
□符合 □不符合
食品及原料储存 12 配备必要的冰箱等冷藏（冻）设施，原料、半成品和成品能分开存放，并有明显区分标识。
□符合 □不符合 □合理缺项
13 设置能满足食品原辅材料贮存的货柜或货架。
□符合 □不符合
14 使用食品添加剂的，应设置食品添加剂贮存专用存放柜（位）。
□符合 □不符合 □合理缺项
人员管理 15 接触直接入口食品从业人员持有有效合格健康证明。
□符合 □不符合
专间（经营冷荤凉菜必须设置）
16 专间内无明沟，地漏带水封，墙裙应铺设到墙顶。
□符合 □不符合 □合理缺项
17 专间的门应坚固、不吸水、易清洗。专间的门、窗闭合严密、无变形、无破损。专间的门能自动关闭。专间的窗户为封闭式（用于传递食品的除外）。专间内外运送食品的窗口应专用、可开闭。
□符合 □不符合 □合理缺项
18 专间应设立独立专用的空调设施、空气消毒设施、工用具清洗消毒设施、冷藏设施，温度不得高于 25℃。
□符合 □不符合 □合理缺项
19 专间入口处设置独立的洗手、消毒、更衣设施。
□符合 □不符合 □合理缺项
20 废弃物容器盖子为非手动开启式。
□符合 □不符合 □合理缺项
核查意见
经现场核查，核查意见如下：
1、核查项目总数
项，其中不符合要求的关键项
项，不符合要求的一般项
项。
2、核查结论：□ 核查通过 □ 限期整改
对照《现场核查表》不符合项目于
年
月
日前完成整改，并提出复核申请，逾期未提出复核申请的，重新提交许可申请。
□ 核查不通过
对照核查内容和评价标准整改后重新提交许可申请。
核查人员签字：
年
月
日
申请人承诺：本单位已知晓核查意见内容，并承诺在未取得《小餐饮经营许可证》前不从事餐饮经营活动。
申请人签字：
年
月
日
注：1.核查事项要求在“核查结果”的“□”内进行勾选，项目中的内容如部分不符合，判定为不符合。
2.本表共 20 项，分关键项和一般项，项目前标有★的为关键项，共 4 项，其余为一般项。判定原则：关键项不符合数=0，一般项不符合数≤5，则判定为核查通过，否则根据整改难度判定为限期整改或核查不通过。
附 2
《湖南省小餐饮经营许可证》申请书
申 请 单 位 （ 盖 章 ）：
申 请 日 期 ：
年
月
日
敬
告
1．申请人在签署文件和填写本申请书前，请认真阅读《中华人民共和国食品安全法》、《湖南省食品生产加工小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》和《湖南省小餐饮经营许可和食品摊贩登记管理办法》，并确知享有的权利和应承担的义务。
2．申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。
3．提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。
4．提交的申请文件、证件应当使用 A4 纸。
5．申请书应当使用碳素笔填写或者打印，但签字必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。
湖南省市场监督管理局制
填报须知 一、经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、经营
场所按营业执照对应栏目填写。
二、经营面积，指与食品加工制作、供应直接或间接相关的区域的面积，包括食品处理区和就餐等场所的面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。
三、填写“业务办理类型”、“主体类别”、“经营范围”、“网络经营”，请在“□”内勾选相应的申请项。
四、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
提交材料目录 新办 1、主体资格证明文件复印件（能实现网上核验的，无需提供复印件）； 2、经营场所设备布局和卫生设施说明（可采用图片等方式提供）； 3、食品安全的管理制度。
变更 1、小餐饮经营许可证原件；
2、变更法定代表人（负责人）的，提供变更后的法定代表人（负责人）的身份证明复印件（查验原件）； 3、变更经营场所地址名称的，提交派出所或居委会出具的地址变更证明原件。
延续 1、小餐饮经营许可证原件； 2、主体资格证明文件复印件（能实现网上核验的，无需提供复印件）； 其它资料 委托他人办理的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。
附 3 《湖南省小餐饮经营许可证》申请表 经营者 名
称
统一社会信用代码
业务办理 类
型 □新办
□延续
□变更经营者名称 □变更法定代表人（负责人）
□变更经营场所地址名称 □变更主体类别
□变更经营范围
□变更网络经营 住所 （与经营场所不一致时填写）
经营场所 地
址
经营场所面积
m 2
法定代表人（负责人）
姓
名
固定电话/手机
证件类型
证件号码
主体类别 □餐馆
□小吃店
□饮品店
□其它 经营范围 1、是否含冷素凉菜：
□ 含
□不含 2、是否含冷荤凉菜：
□ 含
□不含 3、是否含现榨果蔬汁：
□ 含
□不含 网络经营 □通过网络经营
□不通过网络经营 流程布局、设施设备等经营条件变化声明 （变更、延续、仅经营主体变化时填写）
□有（另附变化情况说明材料）
□无
申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
委托代理人签字：
年
月
日
年
月
日
附 4
《湖南省小餐饮经营许可证》补办申请表
经营者名称
许可证编号
法定代表人 （负责人）
联系电话
申请补证 原因 □《小餐饮经营许可证》遗失 □《小餐饮经营许可证》损坏 提交资料 1、《小餐饮经营许可证》遗失或损坏的，申请人应当提交书面遗失声明或受损坏的《小餐饮经营许可证》。
2、委托他人办理的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。
3、核验主体资格证明。
申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
委托代理人签字：
年
月
日
年
月
日
附 5
《小餐饮经营许可证》注销申请表 经营者名称
许可证编号
法定代表人（负责人）
联系电话
注销原因
申请资料 1、《小餐饮经营许可证》原件；
2、委托他人办理的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件 。
3、 核验主体资格证明。
申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：
委托代理人签字：
年
月
日
年
月
日
《小餐饮经营许可证》注销登记表 经营者名称
许可证编号
法定代表人（负责人）
联系电话
注销原因
注销资料 1、 依法注销的，提交相关文件资料。
2、 小餐饮不再经营的，提交监管部门现场调查及公示资料（现场检查记录；经营场所的现场照片；网站公示的截图等）。
审核意见
附 6 《小餐饮经营许可证》式样
说明：《小餐饮经营许可证》为 A3 纸张规格大小。各地应按照湖南省市场监督管理局提供的电子模板印制。
附 7 《食品摊贩登记证》式样
说明：《食品摊贩登记证》为 A4 纸张规格大小。各地应按照湖南省市场监督管理局提供的电子模板印制。