6.劳动者个人职业健康监护档案(1)
附件 6
档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单
位：
姓
名：
性
别：
建档时间：
目 目 录 录
1．劳动者个人信息卡（表 6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表 6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表 6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表 表 6-1
劳动者个人信息卡
档案号：
姓名
性别
照片 籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作 时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史 起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施
年 月 日至
年
月
日
年 月 日至
年
月
日
年 月 日至
年
月
日
既往病史 疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
职业病诊断 职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注
年
月
日
年
月
日
年
月
日
表 表 6-2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：
档案号：
岗位 检测时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备注
表 表 6-3 历次职业健康检查结果及处理 情况
劳动者姓名：
档案号：
检查日期 检查种类 检查 结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 签字 现场处理情况
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”