当事人血样（尿样）提取登记表 姓
名
性别
身份证号码
事故时间
地点
血样（尿样）
提取时间 年
月
日
时
分 血样（尿样）
提取地点
血样（尿样）提取人员填写 提取登记 A 样本盛装容器编号
提取量
mL B 样本盛装容器编号
提取量
mL 消毒液名称
提取方式
提取人员单位
提取人员（签名）
通知家属情况
被提取人 （签名）
见证人 （签名）
交通警察 （签名）
办案单位
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