签约委托书

签约授权委托书

有限公司：

兹授权 （身份证号：
）代表我们，与你公司签订编号为 的杭州市国内（出境）旅游合同，前往 旅游。

我们全体委托人和签约代表（合计 人）共同作为本次国内（出境）旅游合同的旅游者，享受本合同约定的权利，履行本合同约定的义务。

全体委托人（签名）：
受托人（签名）：

日期：
日期：

附：委托人、受托人身份证复印件

企业法人代表人签约授权委托书

********有限公司：

兹授权**同志代表我企业法定代表人办理《****合同》（合同期：****年**月**日至****年**月**日）的签约及相关事宜。

授权期限：****年**月**日至****年**月**日

特此授权委托。

授权单位：*********有限公司

企业法定代表人（签章）：

日期：
年 月 日

授权委托书

兹授权

分公司代表我公司全权负责与

有限公司《

合同》的洽谈、签订、履行及合同款结算与领取事宜。该分公司代表我公司签署的一切条款及文件，我公司均予以确认并承担相关法律责任和后果。

代理人无转委托权，特此委托。

授权单位：

年

月

日

家庭医生签约试服务实施方案

为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发的通知》( 阆卫计〔2017〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案：

一、指导思想

通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。

二、基本原则

自愿签约与政策引导相结合；
门诊签约与上门签约相结合；
基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；
家庭医生服务与团队服务相结合。

三、工作目标

通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。

1

2017年家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

四、签约服务对象

本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。

五、团队组建和服务方式

严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。

我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人

2

民医院、阆中市中医院、阆中市精卫中心、阆中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指导，负责重病诊断、制定治疗方案、治疗方案实施指导、开展巡回医疗。

根据我镇实际情况，成立家庭医生签约团队领导小组，督导组、负责团队小组。

1、家庭医生签约服务领导小组 组长：董均先

副组长：宋燕坪 伏清亮 颜祥平 王益潇

2、督导组 组长：
董均先

副组长：颜祥平 伏清亮 宋燕坪

3、家庭医生服务团队：

第一团队：负责人董均先 团队成员：伏清亮 王益潇 苟安迅 苟兴明 负责长岗岭村 方斗山村；

第二团队：负责人颜祥平 团队成员：颜祥平 杨红梅 苟仲利 负责 药柏村 圆宝山村；

第三团队：负责人宋燕坪 团队成员：董泽勇 宋燕坪李锦涛 负责 居委会 马湾村 塔溪寺村 八角井村；

六、服务内容

签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目组成。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗

3

服务、健康综合服务等三个方面内容。村医能完成的项目原则上由村医执行。

1.基本公共卫生服务。

根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的12类45项基本公共卫生服务。

2.基本医疗和预约转诊服务。

严格执行分级诊疗制度，认真落实基层首诊和双向转诊规定。为签约居民提供一般常见病、多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；
如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。签约居民在签约家庭医生处就诊免收挂号费（一般诊疗费），签约居民因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，住院起付线只补计两级之间的起付标准差额；
由高级别的定点医疗机构转至低级别的定点医疗机构，不再另计统筹基金起付标准；
慢性病开药享受连续处方等优惠。

3.健康综合服务。

以居民健康档案等信息为基础，在镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，充分发挥中医

4

药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；
为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。镇卫生院家庭医生团队可以开展家庭病床服务。

对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。

七、签约服务收费

1.基本公共卫生服务及重大公共卫生服务项目。家庭医生为居民提供基本公共卫生服务项目及重大公共卫生项目的签约服务，不得收取任何费用。

2.有偿服务项目。家庭医生为对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行，由卫生院出具收费票据。

八、保障措施

1.加强领导，认真组织，统筹安排，突出重点，确保此项工作顺利完成。

2.深入发动、广泛宣传，各村卫生室要大力宣传家庭医生服务工作，宣传工作要做到每个家庭力争家喻户晓，人人皆知。

3.加大投入，提供保障，加强医疗队伍的建设，提供专业技术水平，掌握区域居民基本信息，按要求落实每项任务。

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4.强化培训提高能力，提高业务技术和医患沟通技巧的培训，逐步转变家庭医生服务的方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。

九、工作制度

1.建立家庭医生服务式团队，健全相关机制，严格按照卫生局的相关要求执行。

2.家庭医生服务团队，全面负责责任区内的基本公共卫生服务及基本医疗服务。

3.家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次梳理，及时补充信息，按要求对重点人群进行规范管理。

4.要严格执行有关核心制度，参加各类培训，认真学习专业技术知识，提高专业技能，全心全意地为居民健康服务。

5.要根据居民实际需求，及时提供上门访视，电话咨询，预约服务，康复指导等多种服务。

6.家庭医生原则上每月不少于两次下村组巡诊、开展上门服务。

7.在进入村组开展卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。

8.家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。

9.要自觉遵守有关廉洁自律的各项规定，不得索取收受服务对象给予的礼金、礼品等。

十、监督考核

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各家庭医生签约团队严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。我院将对家庭医生签约式服务团队的满意度、签约户数、签约人数、数量、服务落实情况、服务团队和家庭医生人员的工作情况纳入绩效考核。

附件：

1、签约服务工作流程

2、签约服务双方职责和义务

3、家庭医生签约服务协议书

石滩镇卫生院卫生院 2017年6月28日

附件1：

签约服务工作流程

1、宣传：要通过多种渠道宣传签约服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在村卫生室公示签约医生基本信息，

7

充分告知并引导居民签订协议。

2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，协议书归档存放。按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。

3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。

4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时对居民健康进行评价。根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。

5、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。

附件2：

签约服务双方职责和义务

一、甲方职责

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健

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康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；
及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种和健康系统管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对辖区妇女提供妇幼健康服务，对结核病患者及重大疾病患者提供健康服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访等服务，帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练。及时将服务信息录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。

4、提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面的指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况

行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。

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为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方要接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。 附件3

家庭医生签约服务协议书

甲方：（基层医疗卫生机构名称）

乙方：家庭成员：
。

（家庭成员代表） 电话：
住址：
。

10

甲、乙双方共同确定 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）第

团队为乙方提供医疗卫生计生服务。队长：
联系电话：
家庭医生团队成员组成如下：

技术指导团队（二级以上医院专科医师）：
；

家庭医生服务团队：全科医师：
，健康管理人：
，乡村医生 ：
。

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下两大类18项服务：

（一）签约免费服务项目

1、为签约居民建立家庭和个人健康档案；

2、发放健康教育宣传资料，开展健康教育咨询和健康讲座；

3、对0—6岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；

4、对孕产妇进行健康管理服务；

5、对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；

6、对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；

7、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务；

8、对肺结核可疑者及诊断明确的患者，开展推介转诊，对结核病患者进行随访管理服务；
病患者及重特大疾病患者提供健康服务；

9、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；

10、对计生特殊家庭、贫困人群及重特大疾病患者提供健康服务；

11、对准备结婚夫妇提供婚前医学检查，对计划怀孕的城乡夫妇提供“孕前优生健康检查”、农村妇女增补叶酸，为孕产妇提供预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目，为实行计划生育的育龄夫妻发放避孕药具和提供计划生育基本技术服务；

11

12、对空巢老人和行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和健康指导服务；

13、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；

14、接受签约家庭成员的电话健康咨询；

15、开展门诊预约服务和双向转诊服务；

16、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务；

17、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持；
(二)个性化需要服务项目（有偿服务）

18、对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自负。

本协议书一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份，自签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，不提出解约者，视为自动续约。

甲方（盖章）：
乙方（签字）：

年

月

日 年

月 日

上海天屿行市场营销策划有限公司

《 》签约须知

感谢您有意购买由 公司建造的《 》商品房，为了维护您的合法权益，避免、减少购房时产生不必要的麻烦，请您在签署《 商品房认购合同》（以下简称认购合同）前仔细阅读本须知。

一、贷款须知

如果您认购房屋的部分房款将通过银行按揭的形式支付，您在支付定金并取得认购合同后，务必到设在销售现场的权证代办处咨询贷款事宜。并在签订预售合同时，携带申请按揭贷款所需的材料：

1． 购房人及配偶的身份证明（身份证、户口簿、护照、复印件）；
非本市户口须由户籍地警署开具户籍证明。

2． 婚姻状况证明（结婚证或未婚证明、离婚证及未再婚证明原件、复印件）。

3． 由单位人事部门开具的收入证明原件（所证明的收入应为每月贷款还款额的2倍以上）。

非本市户口的购房人工作单位在外地的除由当地工作单位出具的收入证明外还需指定一名上海人作为代理人，该代理人在购房人签订贷款合同时需带好本人身份证、户口簿到场；
非本市户口的购房人工作单位在上海的需提供在上海的工作单位出具的收入证明，上述购房人须在签订贷款合同时带好本人在上海的暂住证；
月收入在1万元以上还需提供个人所得税税单。

4． 未成年子女共同购买的需提供出生证或独身子女证；

5． 产权人及配偶、共有人私章。

6． 委托他人（包括共同购房人）代签贷款合同的，受托人应持有经公证处公证的委托书。

二、签订预售合同注意事项

1、您（们）作为认购合同的乙方（认购方）应在认购合同第二条约定的截止时间前亲自到销售现场的签约处签署《上海市商品房预售合同》，到达销售现场后，先到签约处办理签到手续。签约时应携带认购合同、所有购房人身份证明（身份证、户口簿、护照、回乡证、出生证）、私章；
委托他人代签合同的，受托人应持有经公证处公证的委托书；

2、单位购房的，签约时经办人应出具加盖单位公章的委托书；

3、未成年人作为产权人购房的，应由他的法定代理人代为签订合同。

4、本签约须知一式二份，请您在确认后签字，将作为认购合同的附件。

所有认购人签字：
日 期：
年 月 日

签约仪式

(1)参加签约仪式的双方代表及特约嘉宾按时步入签字仪式现场；

(2)签约者在签约台前入座，其他人员分主、客各站一边，按其身份自里向外依次由高到低，列队于各自签约者的座位之后；

(3)双方助签人员分别站立在自己签约者的外侧；

(4)签约仪式开始后，助签人员翻开文本，指明具体的签字处，由签字人签上自己的姓名，并由助签人员将己方签了字的文本递交给对方助签人员，交换对方的文本再签字；

(5)双方保存的协议文本都签好字以后，由双方的签字人自己郑重地相互交换文本，同时握手致意、祝贺，双方站立人员同时鼓掌；

(6)协议文本交换后，服务人员用托盘端上香槟酒，双方签约人员举杯同庆，以增添合作愉快气氛；

(7)签约仪式结束后，双方可共同接受媒体采访。退场时，可安排客方人员先走，主方送客后自己再离开。

2012年度签约安排

一、签约准备

社会在职人员：

请及时向目前所在单位提出辞职申请，并办理相关离职手续。签约入职前请备妥：行政介绍信、工资介绍信、组织关系介绍信（党员适用）、离职证明函（必备）以及个人档案材料等。

海外留学生：

学成归国后，请自行办理好学历学位认证手续。签约入职前请备妥：教育部留学服务中心出具的学历学位认证材料（必备）、个人档案材料等。

温馨提示：

如需公司出具商调函（调档所需）等材料，请主动告知商调函抬头，我们将及时为您出具。（如需邮寄，请在邮件中详细写明邮寄地址、联系人、联系电话等信息）

联系地址：hr@picc.com.cn （请在邮件主题标明：“商调函”）

二、签约时间、地点

为保证相关工作的顺利开展，原则上，公司相对集中安排两批次签约，分别是：

第一批次：2月27日-3月2日，工作日9:30-11:30; 第二批次：3月20日-3月30日，工作日9:30-11:30。

签约地点：北京市朝阳区建国门外大街2号院2号楼PICC大厦26层人力资源部

请入职人员备齐所有报到材料，并提前1个工作日与人力资源部联系（hr@picc.com.cn；
010-85177046/7049），明确报到时间，以便公司统一安排。

社会在职人员须在4月1日前完成签约入职手续，逾期视为放弃。海外留学生如无法在4月1日前完成学历学位认证、办理入职手续的，请提前告知人力资源部。

三、应届毕业生签约安排

北京生源应届毕业生签约时间、地点如下：

时间：2月21日-2月29日，工作日9:30-11:30; 地点：北京市朝阳区建国门外大街2号院2号楼PICC大厦26层人力资源部

请北京生源自行提前完成三方协议有关内容填写（个人和公．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．司所有相关信息，加盖学校印章等），并在规定时间内送交公司．．．．．．．．．．．．．．．．

人力资源部。所需信息如下：

公司有关信息如下填写（不明之处请空白处理）：

公司名称：中国人民财产保险股份有限公司

公司地址：北京市朝阳区建国门外大街2号院2号楼

公司性质：金融企业（国有企业）

联系信息：人力资源部 吴优 010-85177049

落户地址：北京市宣武区东河沿胡同69号。

户籍管辖：北京市公安局宣武分局椿树派出所。

档案邮寄：100022，北京市朝阳区建国门外大街2号院2号楼 中国人保财险 人力资源部

非北京生源应届毕业生的接收工作需经上级部门审核批准后，按规定统一办理。公司已从快安排相关工作，具体签约时间及相关事项将另行通知。请非北京生源毕业生耐心等待，相关通知请关注公司网站。

四、相关事项答疑（Q&A）

Q：我是公司拟录用的在职人员，请问什么是商调函？是必需材料么？

A：商调函是我公司开具给拟录用人员目前所在单位的、表明公司录用意向的文件。该文件载明了录用人员姓名、报到期限等信息。部分公司不将商调函列为必需文件。

Q：公司给办理北京户口吗？

A：户口尚在京外的在职人员，目前难以办理北京户口。京内其他公司集体户口的新员工，经本人申请，可以将户口迁

至公司集体户（入职后办理）。

Q：海外留学生可以落公司集体户吗？

A：符合规定条件的海外留学生，可在入职之后办理。请自行登陆教育部留学服务中心网站了解相关政策。公司可以配合提供相关材料。

Q：我的个人档案如何转交？

A：档案密封盖章后，可通过机要交通转递或派专人送取。

机要交通转递：449号，中国人保财险人力资源部；
专人送取地址：100022，北京市建外大街2号院PICC大厦人力资源部。

对于原单位无特殊规定的在职人员和海外留学人员，可以在档案密封（必须贴好封条、必须加盖密封印章）后，由本人报到时送交公司工作人员。交接时，档案材料必须密封完好、无破损，否则退档处理。

Q：请讲一下离职证明函的具体内容？

A：该函件要表明您已与公司解除劳动关系，并办理完所有离职手续。同时，要载明您在本单位的工作起止时间，以及薪酬福利停发日期。报到时，入职人员必须提供该材料（原件、带印章）。

Q：党组织介绍信抬头怎么写？

A：中国人民财产保险股份有限公司机关党委。

Q：讲一下劳动合同签订的安排吧？

A：新入职员工办理入职手续时，统一签订劳动合同。

Q：我所在的单位办理离职手续需要一定时间，是否可以在离职手续尚未办理完毕的情况下，先到公司上班？ A：不可以。

Q：在职人员报到当日即正式入职工作吗？

A：是。

Q：我是在职人员，请问公积金如何转移？

A：由您目前所在单位办理相关手续。（我公司为国管，帐号：509000188011。）

Q：方便讲解更多的信息么，比如公司有关管理规定等等？ A：新员工办理完入职手续后，公司将统一安排入司教育暨岗前培训。届时将向新员工统一安排公司历史、保险基础知识、公司管理规定等方面的讲解与培训。

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