麻醉协议书
洛 城 医 院
门诊号________ 科室______
麻醉知情同意书
住院号________ _____________________________________________________________________ 姓名___________性别__________年龄__________病房__________床号________ 诊断_________________拟实施手术_______________麻醉方式_______________ 手术期间病人的各种治疗，呼吸、循环功能的维持等，由麻醉医师承担。在切实做好麻醉前准备，按麻醉操作常规认真做好麻醉及防范抢救措施外，有可能引起麻醉意外及以下并发症，特向患者或亲属说明。
1．病人对麻醉药物过敏、中毒或高敏反应，导致休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害，甚至危及生命。
2．麻醉中可能发生输血输液反应、胃内容物反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、缺氧、神经反射性休克和心律失常等而致重要脏器功能损害，危及生命。
3．麻醉可能发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。
4．各种麻醉操作可能引起组织出血、感染、坏死等。
5．麻醉诱发、加重已有的疾病，导致脏器功能衰竭。
6．其他意外及并发症，如惊厥、恶性高热等。
7．麻醉医师有权根据病情需要更改麻醉方法。
8．根据需要进行中心静脉穿刺时，可能有血肿、出血、血气胸、感染等并发症。
9．根据病人要求及病情需要实施术后镇痛。
10．医保（公费医疗）记账受限的患者，某些药品需自费或部分自费。
麻醉医师签名：_________ 上述情况已明知，同意麻醉。
患者本人签名：_______________ 或代理人签名：_______________ 与患者的关系：_____________________ 或单位负责人签名：________职务：________工作单位：__________________
年
月
日 _____________________________________________________________________ 注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委
麻醉协议书制度
在我国，手术协议书的签订已经是多年的常规，而且在未建立麻醉协议书签订之前，通常是手术医师的“专利”，在签订手术协议书时，写上“麻醉意外、呼吸循环骤停等”的字样。形成上述习惯的主要原因是临床医学学科早期划分所致，因为过去的麻醉专业是外科学的一部分。随着医学的发展（尤其麻醉学科自身的发展），麻醉学科已经成为与内科学、外科学等相并列的二级学科，在医院管理上，麻醉科也已经成为独立的临床科室，并且有些规模大、麻醉学科发展较快的医院，已经出现了麻醉学的分支学科，如疼痛治疗，重症监护治疗等。因此，传统的手术协议书包含麻醉部分的内容已远不能符合现在学科发展的需求。
随着国家法制的健全和完善，人们法律意识的不断提高，许多病人及其家属对所发生的与麻醉相关的问题常以法律的形式向有关部门提出诉讼，少部分病人及家属则采取过激的方式来处理，产生医疗纠纷。如果麻醉医师在实施麻醉前对可能发生的问题（包括意外及并发症等）只有口述，而没有文字记录，事后对所发生的问题就难以解释或澄清，口述无凭，使问题复杂化。因此，麻醉协议书制度的建立，为医患之间在发生问题后进行正确处理提供了一定的文字依据，在某些时候还可能具有法律依据。
麻醉是一项复杂的医学技术，尽管麻醉医师尽职尽贵完全按操作规程行事，但时有发生难以防范的不良后果和死亡。考虑到麻醉死亡与并发症并非与手术大小及病情相一致，因此，麻醉医师在实施任何一种麻醉前，必须同病入家属签订麻醉协议书，将麻醉期间可能发生的不良后果以及怎样预防和采取哪些措施等问题交待清楚。同时回答病人及家属提出的疑问和要求，征得病人家属的理解并同意实施麻醉，签字后方可生效，一旦发生难以避免和防范的不良后果表示谅解。麻醉医师首先要了解麻醉协议书的重要性，懂得自我保护。如；
某医院为一名患急性阑尾炎病人实施手术，麻醉医师行硬膜外阻滞，只是与其家属和病人口述麻醉中可能出现不良后果与并发症，但没有麻醉协议书记录。一年后病人因腰痛向医院讨个说法，因此造成院方及责任人非常被动。
随着危重疑难病人、急诊手术病人、年老体弱病人、婴幼儿病人及合并高血压、心脏病、糖尿病或肝肾功能损害手术病人的增多，给这类病人实施麻醉难度增加，风险亦大。尤其令人棘手的是临床上无症状的冠心病患者或心电图检查正常的冠心病患者，有随时发生猝死可能，对麻醉及手术直接构成威胁，麻醉期间极易发生意外与并发症。故应切记：有小手术没有小麻醉，无论何种麻醉都有风险。麻醉期间一旦发生意外与并发症，麻醉医师应同家属及来访者耐心陈述麻醉经过和出现问题所采取的措施以及因果关系，把科学的结论与务实热情的服务结合起来，使病人和家属对麻醉期间所发生的情况全面了解，使医患之间的矛盾缩小到最低限度，进而避免发生不必要的医疗纠纷，给医院及社会创造一个良好的安定环境。当然，麻醉协议书制度的建立与职业道德并不矛盾，而是在加强职业道德建设的基础上更科学地规范其自身的医疗行为。
麻 醉 协 议
您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。
麻醉说明书
一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：
1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。
2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。
3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可 能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。
4．对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。
5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。
6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。
7．其他偶发的病变。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。
我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。
品种：______________体重：_______KG年龄：_______岁左右正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。
麻醉师签字___________
杭州名汇宠物医院
_______年____月_____日
最新麻醉协议书
您的宠物需要麻醉进行手术冶疗,麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况,
我院尽力抢救,若抢救无效死亡,我院概不负责。
我院所用的麻醉药为________合剂（_______ml\\_______KG）
品种:______________ 体重:_______KG 年龄:_______岁左右
正常麻醉剂量为_______ml,主人:_______同意进行麻醉。
______________宠物医院
_______年____月_____日
麻醉协议书范文
麻醉协议书范文篇1患者姓名性别年龄病房床号住院号术前诊断与合并疾患手术名称麻醉方法选择 全麻气管插管 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 局麻强化 控制性降压 低温麻醉1、病人对麻醉药的特异反应和过敏(或高敏)反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
2、硫贲妥纳可引起支气管痉挛。
3、琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等。
4、某些麻醉药可引起恶性高热。
5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：(1)臂丛神经阻滞可发生气胸、隔神经麻痹、局部血肿等;(2)腰麻可引起术后头痛，下肢神经异感等;(3)硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血肿;截瘫;一过性或永久性下肢神经异感等;(4)全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛;全麻后清醒延迟;呼吸延迟恢复等5、异丙酚麻醉可引起注药手背静脉;疼痛发生率高，异丙酚产生呼吸抑制，低血压等。
6、氯胺酮基础麻醉可引起呕吐、返流误吸、喉痉挛，清醒延迟。
7、麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性肝炎。
8、有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症和麻醉危险性(依伴随疾患的不同，另行交待可能发生的问题)。
9、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症发生率均较高。
因上述问题不能完成避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百的安全，请家属有思想准备和理解，我们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作。
家属签字：与患者关系：麻醉医师签字：20XX年X月XX日
麻醉说明书一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。
正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。
2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。
3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可 能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。
4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。
5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。
6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。
7.其他偶发的病变。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。
我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。
品种：______________ 体重：_______KG 年龄：_______岁左右正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。
麻醉师签字___________杭州名汇宠物医院_______年____月_____日麻醉协议书范文篇3医方：龙川动物医院联系电话：以下称为甲方患方：宠物主人联系方式联系地址：身份证号码以下称为乙方。
宠物品种宠物名体重性别毛色年龄免疫情况以往病史由于乙方的宠物所患XXXX病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行XXXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。
如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。
如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。
因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。
备注：甲方乙方20XX年X月XX日麻醉协议书范文相关文章：1.比赛协议书范文2.药店加盟协议书范文3篇3.广告宣传协议书范文3篇4.就业保证推荐协议书范文5.医疗合作意向书6.租车协议书范文7.服务结算协议书范文
巴彦淖尔市中医院麻醉科麻醉协议书签字制度
1.麻醉协议书签字制度底提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷起到积极的作用。
2.麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法，麻醉前准备，麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉协议书上的签字，包括病人或家属和麻醉医师都签字。
3.麻醉协议书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能的并发症等。
4.术中改变麻醉方式需再次和病人或家属交代病情，改变后麻醉方式和风险及意外，取得病人或家属的同意后再次签字。
5.麻醉协议书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成部分归档。
麻醉协议书范文:协议书范文
麻醉协议书范文指的是医院和患者或患者家属在平等自愿的基础上就关于麻醉事宜上协商一致所签订的协议书。下面是X给大家整理的一些关于麻醉协议书范文的模板，希望对大家有用。
麻醉协议书范文篇1
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
住院号
术前诊断与合并疾患
手术名称
麻醉方法选择 全麻气管插管 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 局麻强化 控制性降压 低温麻醉
1、病人对麻醉药的特异反应和过敏(或高敏)反应，可导致病人发生休克，甚至呼吸心跳停止。
2、硫贲妥纳可引起支气管痉挛。
3、琥珀胆碱可发生呼吸延迟恢复等。
4、某些麻醉药可引起恶性高热。
5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：
(1)臂丛神经阻滞可发生气胸、隔神经麻痹、局部血肿等;
(2)腰麻可引起术后头痛，下肢神经异感等;
(3)硬膜外麻醉可发生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血肿;截瘫;一过性或永久性下肢神经异感等;
(4)全麻气管插管可损伤牙齿，有的可发生呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛;全麻后清醒延迟;呼吸延迟恢复等
5、异丙酚麻醉可引起注药手背静脉;疼痛发生率高，异丙酚产生呼吸抑制，低血压等。
6、氯胺酮基础麻醉可引起呕吐、返流误吸、喉痉挛，清醒延迟。
7、麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应，血源性肝炎。
8、有伴随疾患者或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症和麻醉危险性(依伴随疾患的不同，另行交待可能发生的问题)。
9、急诊手术麻醉的危险性高于择期手术麻醉，故死亡率、并发症发生率均较高。
因上述问题不能完成避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百的安全，请家属有思想准备和理解，我
们一定以高度的责任心，尽全力做好麻醉工作。
家属签字：
与患者关系：
麻醉医师签字：
20XX年X月XX日
麻醉协议书范文篇2
您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。
麻醉说明书
一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：
1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。
2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。
3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可 能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。
4.对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。
5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。
6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。
7.其他偶发的病变。
万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。
我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。
品种：______________ 体重：_______KG 年龄：_______岁左右
正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。
麻醉师签字___________
杭州名汇宠物医院
_______年____月_____日
麻醉协议书范文篇3
医方：龙川动物医院
联系电话：
以下称为甲方
患方：宠物主人
联系方式
联系地址：
身份证号码
以下称为乙方。
宠物品种
宠物名
体重
性别
毛色
年龄
免疫情况
以往病史
由于乙方的宠物所患XXXX病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行XXXX手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币
元，该款应当在术前付清。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、
死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。
备注：
甲方
乙方
20XX年X月XX日
麻醉协议书范文
盘古乡卫生院
手术病人麻醉协议书病人拟于年月日行手术治疗，家属或单位代表听取了主管麻醉医师对该病人病情及有关麻醉问题的如下交待：
术前诊断：
拟行手术：
拟行麻醉：
病人现存严重病情：
麻醉医师尽最大努力施行麻醉，但由于病人病情严重，除手术因素外，麻醉的危险及大，随时可能发生意外或死亡，原因为：
1、急性循环衰竭；
2、
3、
4、
5、
6、
7、严重心律失常致循环骤停；
急性呼吸衰竭；
急性肾上腺功能衰竭；
急性肺水肿、肺栓塞；
呼吸道梗阻窒息；
药物过敏或药物耐受性差致药物中毒等。
麻醉中或麻醉后还可能发生的某些难以避免的合合并症，如：
1、损伤牙齿，牙齿脱落；
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、咽喉软组织损伤，因声带损伤致声带麻痹、术后出现声音嘶哑或吞咽困难等；
杓状软骨脱位；
心脑血管意外；
麻醉后苏醒延迟或不醒；
凝血机制障碍致异常出血；
腰麻后严重头痛；
硬膜外血肿致下肢感觉异常甚至截瘫；
其他。
对上述意外死亡可能难以避免的合并症，麻醉医师不承担医疗责任，如家属对此
能够谅解和接受，并愿意积极配合各项抢救工作，麻醉医师将认真负责的尽最大
努力的去施行麻醉，并做好一切抢救工作，争取最好的麻醉效果。
家属及主要代表（与病人关系：夫妻、母子、父子）签字：
家属其他成员签字：
单位负责人签字：
麻醉医师签字：
年月日
盘古乡卫生院
麻醉术前访视记录
患者姓名：性别：年龄：
定于年月日 行手术， 测血压mmHg、心律次/分、呼吸次/分。
化验结果：
血常规：
尿常规：
心电图：
肝功能：
肾功能：
胸片：
B超；
查体：患者腰椎间隙明显，穿刺部位无化脓及感染，无腰痛、腿痛、无明显麻醉禁忌症。
麻醉医师；
年月日
医院麻醉科自体血回输协议书
麻醉科应急预案
麻醉医师岗位职责
麻醉医生述职报告
麻醉人员岗位职责