医疗安全整改措施

湖北省荣军医院

关于医疗质量安全的落实情况

医疗质量是关乎一个医疗单位的生死存亡的大事，一次医疗事故的发生往往会导致本人医疗威信扫地，断送医疗前途，同时会对医疗单位形成恶劣影响，让社会上很多人员对本医疗单位形成不信任的态度。为此，我院组织成立了医务科，专门负责全院的医疗质量安全，我院实行例行检查和突击检查的办法，具体如下：

一、院内存在问题及整改措施：
（一）告知制度执行不力。

具体表现在：给病人开具不在农合报销范围内的药品、给病人做必要的辅助检查、病人出现危重情况时等均未实行告知制度，引起病人或家属不满。

措施：按照卫生局要求，统一实行病人告知书，医务科不定期进行抽查及督查，发现未告知的给予当事人院内公示及警告处分。

（二）交接班制度执行不力。

我院护理交接班仍按交接班制度执行，但大夫交接班不正规，往往只有口头交待，而没有书面交接。

措施：当场给相关大夫提醒，并要求科室主任做好督查工作。

（三）危重病例讨论制度执行不力。

我院有的大夫因为水平较差，但好面子，遇到疑难危重病例不喜欢组织人员会诊讨论，以致经常耽误病情。

措施：要求科室主任经常巡视病房并经常与大夫沟通，发现疑难危重病人及时汇报分管院长、医务科，由医务科组织人员协调上级医院或本院相关人员及时进行会诊。

（四）护理人员对三查七对不熟悉。有几次医务科在督查医疗质量时提问护理人员三查七对内容，回答很不熟悉。

措施：当场向护士长及相关护理人员说明三查七对的重要性。

（五）院前120急诊、急救药品已过期未更换。在一次督查时发现120救护车上抢救药品已过期未及时更换。

措施：马上汇报给院长，成立了院前120急诊急救领导小组，责令组长负责120救护车及全院急救药品的更换工作。

（六）同时对医疗纠纷报告制度又进行了统一的、系统的规定，让每个岗位的人各负其责。 二、卫生室存在问题及整改措施：
（一）抗生素皮试液的配制不规范。

（二）不注意相关药物的副作用。

（三）不明白输液反应的原因。

（四）消毒隔离制度不规范。例如84消毒液仍按1：500的比例配制，应按1：100的比

1 例配制。

（五）门诊登记不规范。 （六）思想观念陈旧。

（七）抢救药品有效期未明确标示，以致于抢救药品已到期未及时更换。

针对上述情况，我院每次在每月5日、25日的乡村医生例会上同时组织院内部分人员对存在问题作了整改培训，具体整改培训内容如下：

（一）抗生素皮试（原来我院抗生素皮试不太规范） 要求：

1、皮试液超过一小时不能再用，因为抗生素受阳光、空气、温度后容易分解，影响皮试效果，因为很多过敏，过敏的原因就是因为皮试没有做准。

2、不能用青霉素皮试液代替所有的皮试液，要按说明书上的说明进行配置。 3、不能用大针管做皮试，很多人不用1ml针管做皮试，而用2.5ml或者5ml或者更大的针管作皮试，这样误差很大。举例：假设用水桶样粗的针管做皮试，因为直径太大，所以误差太大。

4、在中央电视台报导过头孢哌酮钠舒巴坦钠应注意舒巴坦钠的过敏反应。 5、两种批号的同种样品，不能混合应用。

（二）相关药物的副作用：有部分人员对原来强调的一些药品的副作用没有引起足够重视。特要求如下：

1、克林霉素，沙星类如培氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星有明显的副作用，应少用或禁用，减慢低速。

2、部分中药制剂，如清开灵针剂，葛根素，双黄连，银翘片，坚决不用，因为杂质多，提纯度不高，容易发生输液反应，原则上不予应用。

3、头孢哌酮钠舒巴坦钠坚决不能再用，因为容易对舒巴坦钠过敏。 4、我院对上述药品已基本不再应用。

（三）输液反应的原因：1、温差过大；
2、滴速太快；
3、杂质太多；
4、中药制剂用生理盐水滴注；
5、浓度高化不开；
6、消毒不彻底。例：一盆花夏天的时候中午不能浇水应早晨或晚上浇水，因为温差过大，容易发生花死亡的现象。

（四）值班交接班制度

举例说明，对于上个人做的皮试，其实已过敏但未经交代而有下一人直接输液，容易发生过敏反应。我院护理交接班与大夫交接班，在原来检查的时候发现经常不安规定执行，今天特别强调了这一点。

（五）消毒隔离制度

输液时，消毒应从一个中心点向外螺旋状消毒，不应上下或左右来回擦动。紫外线灯应定期对治疗室进行消毒。

（六）门诊登记的问题

1、门诊病人有登记，预防心术不正之人在其他医疗机构发生的医疗事故嫁祸本单位。

2 2、门诊处方 病人就诊后应首先开具处方，避免出现纠纷后处方还没有开具的情况，让病人及其家属抓住不利于我们的证据。

3、保存现场 如果发生医疗纠纷后应及时保存现场，避免病人及其家属拿走相关治疗证据，嫁祸我们单位。

（七）什么是个好大夫

能分出病情轻重，从另一个角度来说，能分出死活就是好大夫。俗话说，没有金刚钻，不揽瓷器活。

（八）注意特殊人群

儿童，肺心病人，心脏病老人，孕妇输液时滴速一定不能过快。糖尿病人应注意询问病史，不能随便用含糖制剂。

（九）改变思想观念

一些旧的医疗观念已经不符合现在诊疗要求，应听从别人的见解，不要自以为是。做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。

（十）服务态度

俗话说，车祸十次九次快，医疗行业也是如此，我院也经常发生因为服务态度不好被投诉的事情，所以我们要求必须要有好的服务态度与服务质量，做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。如不服从规定，按医院责任制给予相关人员处罚。经常有大夫或护士打着电话给病人进行医疗行为，服务态度非常恶劣，应该想一想如果病人也是我们的家属，我们该怎么办。大家应该有此体会，当得到一个痊愈病人的夸奖或在村里的老百姓评价很高的时候，每个人的心里都会享受那份感觉。

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**医院

关于医疗质量安全的落实情况

医疗质量是关乎一个医疗单位的生死存亡的大事，一次医疗事故的发生往往会导致本人医疗威信扫地，断送医疗前途，同时会对医疗单位形成恶劣影响，让社会上很多人员对本医疗单位形成不信任的态度。为此，我院组织成立了医务科，专门负责全院的医疗质量安全，我院实行例行检查和突击检查的办法，具体如下：

一、院内存在问题及整改措施：

（一）告知制度执行不力。

具体表现在：给病人开具不在农合报销范围内的药品、给病人做必要的辅助检查、病人出现危重情况时等均未实行告知制度，引起病人或家属不满。

措施：按照卫生局要求，统一实行病人告知书，医务科不定期进行抽查及督查，发现未告知的给予当事人院内公示及警告处分。

（二）交接班制度执行不力。

我院护理交接班仍按交接班制度执行，但大夫交接班不正规，往往只有口头交待，而没有书面交接。

措施：当场给相关大夫提醒，并要求科室主任做好督查工作。

（三）危重病例讨论制度执行不力。

我院有的大夫因为水平较差，但好面子，遇到疑难危重病例不喜欢组织人员会诊讨论，以致经常耽误病情。

措施：要求科室主任经常巡视病房并经常与大夫沟通，发现疑难危重 1

病人及时汇报分管院长、医务科，由医务科组织人员协调上级医院或本院相关人员及时进行会诊。

（四）护理人员对三查七对不熟悉。有几次医务科在督查医疗质量时提问护理人员三查七对内容，回答很不熟悉。

措施：当场向护士长及相关护理人员说明三查七对的重要性。

（五）院前120急诊、急救药品已过期未更换。在一次督查时发现120救护车上抢救药品已过期未及时更换。

措施：马上汇报给院长，成立了院前120急诊急救领导小组，责令组长负责120救护车及全院急救药品的更换工作。

（六）、同时对医疗纠纷报告制度又进行了统一的、系统的规定，让每个岗位的人各负其责。

二、卫生室存在问题及整改措施：

（一）抗生素皮试液的配制不规范。

（二）不注意相关药物的副作用。

（三）不明白输液反应的原因。

（四）消毒隔离制度不规范。例如84消毒液仍按1：500的比例配制，应按1：100的比例配制。

（五）门诊登记不规范。

（六）思想观念陈旧。

（七）抢救药品有效期未明确标示，以致于抢救药品已到期未及时更换。

针对上述情况，我院每次在每月5日、25日的乡村医生例会上同时组织院内部分人员对存在问题作了整改培训，具体整改培训内容如下：

（一）、抗生素皮试（原来我院抗生素皮试不太规范）

要求：

1、皮试液超过一小时不能再用，因为抗生素受阳光、空气 、温度后容易分解，影响皮试效果，因为很多过敏，过敏的原因就是因为皮试没有做准。

2、不能用青霉素皮试液代替所有的皮试液，要按说明书上的说明进行配置。

3、不能用大针管做皮试，很多人不用1ml针管做皮试，而用2.5ml或者5ml或者更大的针管作皮试，这样误差很大。举例：假设用水桶样粗的针管做皮试，因为直径太大，所以误差太大。

4、在中央电视台报导过头孢哌酮钠舒巴坦钠应注意舒巴坦钠的过敏反应。

5、两种批号的同种样品，不能混合应用。

（二）、相关药物的副作用：有部分人员对原来强调的一些药品的副作用没有引起足够重视。特要求如下：

1、克林霉素，沙星类如培氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星有明显的副作用，应少用或禁用，减慢低速。

2、部分中药制剂，如清开灵针剂，葛根素，双黄连，银翘片，坚决不用，因为杂质多，提纯度不高，容易发生输液反应，原则上不予应用。

3、头孢哌酮钠舒巴坦钠坚决不能再用，因为容易对舒巴坦钠过敏。

4、我院对上述药品已基本不再应用。

（三）输液反应的原因：

1、温差过大；

2、滴速太快；

3、杂质太多；

4、中药制剂用生理盐水滴注；

5、浓度高化不开；

6、消毒不彻底。例：

一盆花夏天的时候中午不能浇水应早晨或晚上浇水，因为温差过大，容易发生花死亡的现象。

（四）、值班交接班制度

举例说明，对于上个人做的皮试，其实已过敏但未经交代而有下一人直接输液，容易发生过敏反应。我院护理交接班与大夫交接班，在原来检查的时候发现经常不安规定执行，今天特别强调了这一点。

（五）、消毒隔离制度

输液时，消毒应从一个中心点向外螺旋状消毒，不应上下或左右来回擦动。紫外线灯应定期对治疗室进行消毒。

（六）、门诊登记的问题

1、门诊病人有登记，预防心术不正之人在其他医疗机构发生的医疗事故嫁祸本单位。

2、门诊处方 病人就诊后应首先开具处方，避免出现纠纷后处方还没有开具的情况，让病人及其家属抓住不利于我们的证据。

3、保存现场 如果发生医疗纠纷后应及时保存现场，避免病人及其家属拿走相关治疗证据，嫁祸我们单位。

（七）、什么是个好大夫？

能分出病情轻重，从另一个角度来说，能分出死活就是好大夫。俗话说，没有金刚钻，不揽瓷器活。

（八）、注意特殊人群

儿童，肺心病人，心脏病老人，孕妇输液时滴速一定不能过快。糖尿病人应注意询问病史，不能随便用含糖制剂。

（九）、改变思想观念

一些旧的医疗观念已经不符合现在诊疗要求，应听从别人的见解，不要自以为是。做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。

（十）、服务态度：俗话说，车祸十次九次快，医疗行业也是如此，我院也经常发生因为服务态度不好被投诉的事情，所以我们要求必须要有好的服务态度与服务质量，做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。如不服从规定，按医院责任制给予相关人员处罚。经常有大夫或护士打着电话给病人进行医疗行为，服务态度非常恶劣，应该想一想如果病人也是我们的家属，我们该怎么办。大家应该有此体会，当得到一个痊愈病人的夸奖或在村里的老百姓评价很高的时候，每个人的心里都会享受那份感觉。

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**医院

关于医疗质量安全的落实情况

医疗质量是关乎一个医疗单位的生死存亡的大事，一次医疗事故的发生往往会导致本人医疗威信扫地，断送医疗前途，同时会对医疗单位形成恶劣影响，让社会上很多人员对本医疗单位形成不信任的态度。为此，我院组织成立了医务科，专门负责全院的医疗质量安全，我院实行例行检查和突击检查的办法，具体如下：

一、院内存在问题及整改措施：
（一）告知制度执行不力。

具体表现在：给病人开具不在农合报销范围内的药品、给病人做必要的辅助检查、病人出现危重情况时等均未实行告知制度，引起病人或家属不满。

措施：按照卫生局要求，统一实行病人告知书，医务科不定期进行抽查及督查，发现未告知的给予当事人院内公示及警告处分。

（二）交接班制度执行不力。

我院护理交接班仍按交接班制度执行，但大夫交接班不正规，往往只有口头交待，而没有书面交接。

措施：当场给相关大夫提醒，并要求科室主任做好督查工作。

（三）危重病例讨论制度执行不力。

我院有的大夫因为水平较差，但好面子，遇到疑难危重病例不喜欢组织人员会诊讨论，以致经常耽误病情。

措施：要求科室主任经常巡视病房并经常与大夫沟通，发现疑难危重更多 学习---好资料

病人及时汇报分管院长、医务科，由医务科组织人员协调上级医院或本院相关人员及时进行会诊。

（四）护理人员对三查七对不熟悉。有几次医务科在督查医疗质量时提问护理人员三查七对内容，回答很不熟悉。

措施：当场向护士长及相关护理人员说明三查七对的重要性。

（五）院前120急诊、急救药品已过期未更换。在一次督查时发现120救护车上抢救药品已过期未及时更换。

措施：马上汇报给院长，成立了院前120急诊急救领导小组，责令组长负责120救护车及全院急救药品的更换工作。

（六）、同时对医疗纠纷报告制度又进行了统一的、系统的规定，让每个岗位的人各负其责。

二、卫生室存在问题及整改措施：
（一）抗生素皮试液的配制不规范。

（二）不注意相关药物的副作用。

（三）不明白输液反应的原因。

（四）消毒隔离制度不规范。例如84消毒液仍按1：500的比例配制，应按1：100的比例配制。

（五）门诊登记不规范。 （六）思想观念陈旧。

（七）抢救药品有效期未明确标示，以致于抢救药品已到期未及时更换。

针对上述情况，我院每次在每月5日、25日的乡村医生例会上同时组织院内部分人员对存在问题作了整改培训，具体整改培训内容如下：

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（一）、抗生素皮试（原来我院抗生素皮试不太规范） 要求：

1、皮试液超过一小时不能再用，因为抗生素受阳光、空气、温度后容易分解，影响皮试效果，因为很多过敏，过敏的原因就是因为皮试没有做准。

2、不能用青霉素皮试液代替所有的皮试液，要按说明书上的说明进行配置。

3、不能用大针管做皮试，很多人不用1ml针管做皮试，而用2.5ml或者5ml或者更大的针管作皮试，这样误差很大。举例：假设用水桶样粗的针管做皮试，因为直径太大，所以误差太大。

4、在中央电视台报导过头孢哌酮钠舒巴坦钠应注意舒巴坦钠的过敏反应。

5、两种批号的同种样品，不能混合应用。

（二）、相关药物的副作用：有部分人员对原来强调的一些药品的副作用没有引起足够重视。特要求如下：

1、克林霉素，沙星类如培氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星有明显的副作用，应少用或禁用，减慢低速。

2、部分中药制剂，如清开灵针剂，葛根素，双黄连，银翘片，坚决不用，因为杂质多，提纯度不高，容易发生输液反应，原则上不予应用。

3、头孢哌酮钠舒巴坦钠坚决不能再用，因为容易对舒巴坦钠过敏。 4、我院对上述药品已基本不再应用。

（三）输液反应的原因：1、温差过大；
2、滴速太快；
3、杂质太多；
4、中药制剂用生理盐水滴注；
5、浓度高化不开；
6、消毒不彻底。例：更多 学习---好资料

一盆花夏天的时候中午不能浇水应早晨或晚上浇水，因为温差过大，容易发生花死亡的现象。

（四）、值班交接班制度

举例说明，对于上个人做的皮试，其实已过敏但未经交代而有下一人直接输液，容易发生过敏反应。我院护理交接班与大夫交接班，在原来检查的时候发现经常不安规定执行，今天特别强调了这一点。

（五）、消毒隔离制度

输液时，消毒应从一个中心点向外螺旋状消毒，不应上下或左右来回擦动。紫外线灯应定期对治疗室进行消毒。

（六）、门诊登记的问题

1、门诊病人有登记，预防心术不正之人在其他医疗机构发生的医疗事故嫁祸本单位。

2、门诊处方 病人就诊后应首先开具处方，避免出现纠纷后处方还没有开具的情况，让病人及其家属抓住不利于我们的证据。

3、保存现场 如果发生医疗纠纷后应及时保存现场，避免病人及其家属拿走相关治疗证据，嫁祸我们单位。

（七）、什么是个好大夫？

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能分出病情轻重，从另一个角度来说，能分出死活就是好大夫。俗话说，没有金刚钻，不揽瓷器活。

（八）、注意特殊人群

儿童，肺心病人，心脏病老人，孕妇输液时滴速一定不能过快。糖尿病人应注意询问病史，不能随便用含糖制剂。

（九）、改变思想观念

一些旧的医疗观念已经不符合现在诊疗要求，应听从别人的见解，不要自以为是。做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。

（十）、服务态度：俗话说，车祸十次九次快，医疗行业也是如此，我院也经常发生因为服务态度不好被投诉的事情，所以我们要求必须要有好的服务态度与服务质量，做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。如不服从规定，按医院责任制给予相关人员处罚。经常有大夫或护士打着电话给病人进行医疗行为，服务态度非常恶劣，应该想一想如果病人也是我们的家属，我们该怎么办。大家应该有此体会，当得到一个痊愈病人的夸奖或在村里的老百姓评价很高的时候，每个人的心里都会享受那份感觉。

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医疗废物整改措施

卫生监督局：

根据上级部门对我院医疗废物检查中存在的问题，院领导高度重视，于当日下午组织开展紧急会议，就如何做好医疗废物管理工作进行讨论，会议由院长亲自主持，各管理部门参加，针对我院存在的问题，制定了切实可行的整改措施。

1 、加强领导。医院医疗废物管理领导小组要定期检查、指导有关工作，对发现的问题进行现场整改，做到对医疗废物工作常抓不懈。

2 、提高认识，要求全体职工从思想上充分认识到加强医疗废物管理的重要性和必要性，做到认识到位，杜绝轻视麻疲思想的发生。

3 、定期对全体职工进行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训，对培训不合格的职工不允许上岗。

4 、建立健全医疗废物管理的各项制度，要求全体职工按照《医疗废物管理条例》及卫生行政部门的规定和要求，在实际工作中严格落实。

5 、负责医疗废物收集、运送的工作人员，要加强责任心，与科室人员认真交接做好登记。运送途中注意防泄漏、防丢失。收集时做好个人防护。

6 、医疗废物暂时储存处有防鼠、防蚊蝇、防盗、防渗漏措施，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时存放不超过 2 天。并做到人走落锁，切实做好医疗废物的防盗工作。

7 、要求各科室对医疗废物进行分类收集，每天下午有专人使用防渗漏、防遗撒的运送工具将医疗废物运送到指定地点。

8部分医护人员对医疗废物分类不清、医疗废物管理松懈导致了医疗废物与生活垃圾有混放的现象。

9针对医疗废物要及时销毁并登记在案，对于未及时销毁的医疗废物做好未处理标示并登记在案。

在今后的工作中，我院要严格按照《传染病防治法》、《医疗废弃物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，加强医疗废弃物的安全管理，加强人员培训，加强监督检查，做到思想上高度重视，防止疾病传播，保护环境、切实保护人民群众身体健康。杜绝此类事情再次发生。

附表1：医疗废物与生活垃圾混放的原因及对策 附表2：医疗废物的分类

医疗废物与生活垃圾混放的原因及对策 1 医疗废物与生活垃圾混放的原因

( 1 ) 个别医务人员环保意识不强，存在麻痹思想，认识不到医疗废物管理的重要性。

( 2 ) 专职人员操作不规范对《医疗废物管理条例》及其配套文件理解得不深刻，故容易造成医疗废物与生活垃圾混放。

(3)护理人员进行肌内注射或化验室人员采血后，为避免针眼处出血，往往让患者或其家属按压棉签，随后患者或家属则有可能将污染的棉签丢弃至生活垃圾内。

(4)护理人员给患者拔除静脉针时，常在穿刺部位贴一带消毒棉的胶布，患者或家属易将此胶布扔入生活垃圾。

(5 )对《医疗废物分类目录》不够了解或《医疗废物分类目录》本身规定得不够明确，导致医务人员无菌操作完毕后，将一次性口罩、帽子、鞋套、空针袋及输液袋误认为是生活垃圾。

(6)对患者及家属的环保知识宣传不够。由于基层医院陪人较多，其环保意识不强，再加上宣传力度不够，有时会将污染的一次性尿垫、臀垫、中单等随手放入生活垃圾。

2 对策

2.1 进一步健全和完善管理制度根据《医疗废物管理条例》及配套文件要求，我院成立了院长为第一责任人，由业务院长、医务科长、护理部主任组成的医院医疗废物管理领导小组，明确领导小组各成员的职责，实施由院长、职能科室、各科室主任、医务人员、患者和陪人共同参与的分级监督管理制度。同时还配套制定了“医疗废物管理岗位责任制”、“医疗废物管理奖惩制度”、“首问负责制”等相关制度。

2.2 加强相关人员的培训

(1)医务人员的培训。定期认真组织学习《医疗废物管理条例》及配套文件，加强相关知识的宣传力度，将有关法律、法规、医疗废物分类目录张贴在墙上，并装订成册，人手一份；
定期考试，增强依法执业意识，严格操作规程，按规定做好医疗废物从产生到收集、转运、储存、处置的全过程管理。

(2)保洁人员的培训。由于大部分保洁员文化水平低，不懂医院感染知识，对医疗废物的危险性不了解，因此我们下大气力组织他们进行有关医疗废物处理知识的培训，反复讲解医疗垃圾处置不当所造成的危害，增强他们的环保意识和自我保护意识。

2.3 对患者及陪人的宣教 (1)进行入院教育的同时，将存放医疗废物的贮存地点、贮存容器及标识告知患者及其陪人，并有专人教给他们丢弃各类垃圾的方法，让患者及陪人清楚废弃物怎样处理，了解让医疗垃圾流入社会对大众带来的危害。

(2)要求患者及家属之间相互学习，相互监督，共同增强环保意识，形成人人都参与环境保护的良好氛围。

2.4 加强管理，严格督促检查。各科室负责同志每天轮流值班，负责对各个环节、各个部位进行检查，发现问题，立即纠正。医务人员在进行各种穿刺后，为避免穿刺部位出血，要求按压穿刺部位不出血后方可离开病房，从而避免了医疗垃圾被遗落在病室内。医护人员做无菌操作时使用的一次性口罩、帽子、鞋套、空针袋及输液器袋，虽未直接接触到患者，但大多数属于不可降解的塑料制品，填埋后会直接对土壤造成二次污染，按医疗垃圾处理比较合理。

2.5 通过采取强有力的措施，加大对违规的处罚力度。为了保证各项措施的落实，制定了“医疗废物处理”考核惩罚标准，将废物处理工作纳入全面质量管理中，并定期考核，奖罚分明，逐层落实，及时反馈整改。持续的质量改进，可使医疗废物管理工作进一步完善，同时还将问题公开公布，并与科室和个人的奖惩挂钩，做到工作人员与科主任、护士长同奖同罚，促使他们提高认识，自觉按制度办事。

医疗废物的分类 类别：感染性废物

特征：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

常见组分或者废物名称：

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；
一次性用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；
废弃的被服；
其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基、标本

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

类别：病理性废物

特征：诊疗过程中产生的人体废弃物。

常见组分或者废物名称：

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

类别：损伤性废物

特征：能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器。

常见组分或者废物名称：

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

类别：药物性废物

特征：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

常见组分或者废物名称：

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等

2、废弃的细胞毒性药物包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；
可疑致癌性药物如：苯巴比妥等免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

类别：化学性废物

特征：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

常见组分或者废物名称：

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戍二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

废物贮存时间：最长贮存时间—气候温和冬季为72小时；
夏季为48小时；
凉爽季节为48小时；
炎热季节为24小时。

收集：设置二种颜色的污物袋：黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医用垃圾，要求垃圾袋坚韧耐用。

医疗质量整改措施

了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：
一.进一步提高医务人员的业务素质：

认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资2万多元，把4名人员送到省、市级医院进修学习，有12名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班8期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心 1 向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。1-6月份，在职职工共撰写发表论文6篇，在省级刊物发表论文4篇，市级2篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二.完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三.充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高

2 标准、严要求，一步到位，多方筹集资金12万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。

四.建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等74项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术182例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了23.95%。

五.保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：
保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、放射药 3 品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

六.改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资3万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

医疗服务质量管理整改措施

进一步提高医务人员的业务素质：认真学习业务知识，制度规范及岗位责任，做到爱岗敬业，热情服务。把医务人员送到市级医院进修学习，同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，

感受到现代医院的文明之风。

二、完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。

三、充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。

四、建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五、保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，从源头上杜绝了采购中的不正之风。

六、改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：

根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，改善病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

卫生监督局：

根据上级部门对我院医疗废物检查中存在的问题，院领导高度重视，于当日下午组织开展紧急会议，就如何做好医疗废物管理工作进行讨论，会议由院长亲自主持，各管理部门参加，针对我院存在的问题，制定了切实可行的整改措施。

1、加强领导。医院医疗废物管理领导小组要定期检查、指导有关工作，对发现的问题进行现场整改，做到对医疗废物工作常抓不懈。

2、提高认识，要求全体职工从思想上充分认识到加强医疗废物管理的重要性和必要性，做到认识到位，杜绝轻视麻疲思想的发生。

3、定期对全体职工进行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训，对培训不合格的职工不允许上岗。

4、建立健全医疗废物管理的各项制度，要求全体职工按照《医疗废物管理条例》及卫生行政部门的规定和要求，在实际工作中严格落实。

5、负责医疗废物收集、运送的工作人员，要加强责任心，与科室人员认真交接做好登记。运送途中注意防泄漏、防丢失。收集时做好个人防护。

6、医疗废物暂时储存处有防鼠、防蚊蝇、防盗、防渗漏措施，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时存放不超过 2 天。并做到人走落锁，切实做好医疗废物的防盗工作。

7、要求各科室对医疗废物进行分类收集，每天下午有专人使用防渗漏、防遗撒的运送工具将医疗废物运送到指定地点。

8部分医护人员对医疗废物分类不清、医疗废物管理松懈导致了医疗废物与生活垃圾有混放的现象。

9针对医疗废物要及时销毁并登记在案，对于未及时销毁的医疗废物做好未处理标示并登记在案。

在今后的工作中，我院要严格按照《传染病防治法》、《医疗废弃物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，加强医疗废弃物的安全管理，加强人员培训，加强监督检查，做到思想上高度重视，防止疾病传播，保护环境、切实保护人民群众身体健康。杜绝此类事情再次发生。

附表1：医疗废物与生活垃圾混放的原因及对策

附表2：医疗废物的分类

医疗废物与生活垃圾混放的原因及对策 1 医疗废物与生活垃圾混放的原因

( 1 ) 个别医务人员环保意识不强，存在麻痹思想，认识不到医疗废物管理的重要性。

( 2 ) 专职人员操作不规范对《医疗废物管理条例》及其配套文件理解得不深刻，故容易造成医疗废物与生活垃圾混放。

(3)护理人员进行肌内注射或化验室人员采血后，为避免针眼处出血，往往让患者或其家属按压棉签，随后患者或家属则有可能将污染的棉签丢弃至生活垃圾内。

(4)护理人员给患者拔除静脉针时，常在穿刺部位贴一带消毒棉的胶布，患者或家属易将此胶布扔入生活垃圾。

(5 )对《医疗废物分类目录》不够了解或《医疗废物分类目录》本身规定得不够明确，导致医务人员无菌操作完毕后，将一次性口罩、帽子、鞋套、空针袋及输液袋误认为是生活垃圾。

(6)对患者及家属的环保知识宣传不够。由于基层医院陪人较多，其环保意识不强，再加上宣传力度不够，有时会将污染的一次性尿垫、臀垫、中单等随手放入生活垃圾。

2 对策

进一步健全和完善管理制度根据《医疗废物管理条例》及配套文件要求，我院成立了院长为第一责任人，由业务院长、医务科长、护理部主任组成的医院医疗废物管理领导小组，明确领导小组各成员的职责，实施由院长、职能科室、各科室主任、医务人员、患者和陪人共同参与的分级监督管理制度。同时还配套制定了“医疗废物管理岗位责任制”、“医疗废物管理奖惩制度”、“首问负责制”等相关制度。

加强相关人员的培训

(1)医务人员的培训。定期认真组织学习《医疗废物管理条例》及配套文件，加强相关知识的宣传力度，将有关法律、法规、医疗废物分类目录张贴在墙上，并装订成册，人手一份；
定期考试，增强依法执业意识，严格操作规程，按规定做好医疗废物从产生到收集、转运、储存、处置的全过程管理。

(2)保洁人员的培训。由于大部分保洁员文化水平低，不懂医院感染知识，对医疗废物的危险性不了解，因此我们下大气力组织他们进行有关医疗废物处理知识的培训，反复讲解医疗垃圾处置不当所造成的危害，增强他们的环保意识和自我保护意识。

对患者及陪人的宣教

(1)进行入院教育的同时，将存放医疗废物的贮存地点、贮存容器及标识告知患者及其陪人，并有专人教给他们丢弃各类垃圾的方法，让患者及陪人清楚废弃物怎样处理，了解让医疗垃圾流入社会对大众带来的危害。

(2)要求患者及家属之间相互学习，相互监督，共同增强环保意识，形成人人都参与环境保护的良好氛围。

加强管理，严格督促检查。各科室负责同志每天轮流值班，负责对各个环节、各个部位进行检查，发现问题，立即纠正。医务人员在进行各种穿刺后，为避免穿刺部位出血，要求按压穿刺部位不出血后方可离开病房，从而避免了医疗垃圾被遗落在病室内。医护人员做无菌操作时使用的一次性口罩、帽子、鞋套、空针袋及输液器袋，虽未直接接触到患者，但大多数属于不可降解的塑料制品，填埋后会直接对土壤造成二次污染，按医疗垃圾处理比较合理。

通过采取强有力的措施，加大对违规的处罚力度。为了保证各项措施的落实，制定了“医疗废物处理”考核惩罚标准，将废物处理工作纳入全面质量管理中，并定期考核，奖罚分明，逐层落实，及时反馈整改。持续的质量改进，可使医疗废物管理工作进一步完善，同时还将问题公开公布，并与科室和个人的奖惩挂钩，做到工作人员与科主任、护士长同奖同罚，促使他们提高认识，自觉按制度办事。

医疗废物的分类 类别：感染性废物

特征：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

常见组分或者废物名称：

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；
一次性用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；
废弃的被服；
其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3、病原体的培养基、标本 5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

类别：病理性废物

特征：诊疗过程中产生的人体废弃物。

常见组分或者废物名称：

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

类别：损伤性废物 特征：能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器。

常见组分或者废物名称：
1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：手术刀、备皮刀、手术锯等。 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

类别：药物性废物

特征：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

常见组分或者废物名称：

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等

2、废弃的细胞毒性药物包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；
可疑致癌性药物如：苯巴比妥等免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

类别：化学性废物

特征：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

常见组分或者废物名称：

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 2、废弃的过氧乙酸、戍二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

废物贮存时间：最长贮存时间—气候温和冬季为72小时；
夏季为48小时；
凉爽季节为48小时；
炎热季节为24小时。

收集：设置二种颜色的污物袋：黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医用垃圾，要求垃圾袋坚韧耐用。

医疗废物整改措施

市卫生监督局：

根据上级部门对我院医疗废物检查中存在的问题，院领导高度重视，于当日下午组织开展紧急会议，就如何做好医疗废物管理工作进行讨论，会议由院长亲自主持，各管理部门参加，针对我院存在的问题，制定了切实可行的整改措施。1、加强领导。医院医疗废物管理领导小组要定期检查、指导有关工作，对发现的问题进行现场整改，做到对医疗废物工作常抓不懈。

2、提高认识，要求全体职工从思想上充分认识到加强医疗废物管理的重要性和必要性，做到认识到位，杜绝轻视麻疲思想的发生。

3、定期对全体职工进行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训，对培训不合格的职工不允许上岗。

4、建立健全医疗废物管理的各项制度，要求全体职工按照《医疗废物管理条例》及卫生行政部门的规定和要求，在实际工作中严格落实。

5、负责医疗废物收集、运送的工作人员，要加强责任心，与科室人员认真交接做好登记。运送途中注意防泄漏、防丢失。收集时做好个人防护。

6、医疗废物暂时储存处有防鼠、防蚊蝇、防盗、防渗漏措

施，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时存放不超过 2 天。并做到人走落锁，切实做好医疗废物的防盗工作。7、要求各科室对医疗废物进行分类收集，每天下午有专人使用防渗漏、防遗撒的运送工具将医疗废物运送到指定地点。

在今后的工作中，我院要严格按照《传染病防治法》、《医疗废弃物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，加强医疗废弃物的安全管理，加强人员培训，加强监督检查，做到思想上高度重视，防止疾病传播，保护环境、切实保护人民群众身体健康。杜绝此类事情再次发生。

2014年3月26日

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