重建中国农民的基本医疗保障体系
|
来源：网友投稿
2002年10月，中共中央、国务院作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》），这是进入新世纪以来，推进农村卫生工作的纲领性文件。《决定》明确提出农村卫生工作的目标是，截至2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。
经过各地区、各有关部门的共同努力，农村卫生工作取得了令人瞩目的成绩。从2003年试点工作开始，各地按照中央提出的阶段工作目标，扎实工作，稳步推进，2008年在所有包括农业人口的县（市、区）全部建立了新农合制度，提前两年实现了《决定》提出的目标。2009年参加新农合的人口数已达到8.3亿。新农合制度框架已经形成，运行机制日趋完善。
然而新型农村合作医疗在制度属性、未来发展定位仍存在诸多问题。因此，对新型农村合作医疗予以梳理、解读，以有利于推进新型农村合作医疗的可持续发展，并向农村医疗保障制度的顺利过渡。
一、农村合作医疗制度
时下所说的农村合作医疗，即为新型农村合作医疗制度（简称“新农合”，有的地方也叫做“农医保”等）。这一制度，是在老农村合作医疗基础上的重建，为了区别，故称之为新型农村合作医疗制度。
2003年1月16日，国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
目前就新型农村合作医疗与传统农村合作医疗的争论，主要集中在政府的出资方面。相对老农村合作医疗，新型农村合作医疗在筹资中加大了政府支持力度，尤其明确规定了中央政府对参加新型农村合作医疗的农民给予财政补助。
新型农村合作医疗筹资水平从试点初期的人均30元起步，经过2006年和2008年两次增长，达到了目前的100元。从2010年开始，用1-2年的时间将全国新型农村合作医疗筹资水平提高到每人每年150元。中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准安排补助，对东部省份仍按照中西部地区一定比例给予补助，在2010年一次到位。地方财政补助标准和农民个人缴费也相应提高到60元和30元，其中贫困农民的个人缴费由医疗救助单位按规定给予资助。
同时，由于老农村合作医疗把保障的重点放在门诊或小病上，从而导致了基金的分散使用，保障程度低，无法有效帮助农民抵御大病的风险。因此，新型农村合作医疗制度明确以大病统筹为主，实行县级统筹。
而且新型农村合作医疗提出了建立农村医疗救助制度，通过民政、扶贫部门资助、贫困农民参加的新型合作医疗，照顾到了贫困人口的特殊情况。
新型农村合作医疗制度的建立、发展，结束了我国农村长期缺少医疗保障制度的历史，使建设覆盖城乡的多层次医疗保障制度成为可能。
二、农村合作医疗制度的历史变迁
尽管新老农合存在不同，但毕竟都是以农民、医疗机构、政府三方合作为内在机理。因此，在这里梳理、解读新型农村合作医疗，有必要对农村合作医疗的历史变迁做一些系统性综述。
农村合作医疗的历史最早可追溯到20世纪30年代乡村建设运动时期，河北“定县实验”时，陈志潜博士所建立的以县为单位的农村三级保健制度，开创了农村合作医疗的先河。抗日战争时期，陕甘宁边区所推行的保健药社和卫生合作社制度（医药合作社或卫生合作社），则在解决边区缺医少药，卫生恶劣的状况起到了重要的作用。
但是，我们现在所提及的农村合作医疗，则是多指建国后农村合作化运动中的农村合作医疗，这时期的农村合作医疗为世界所关注。1966年8月10日，在覃祥官（中国合作医疗之父）的努力下，新中国历史上第一个农村合作医疗试点——“乐园公社杜家村大队卫生室”在湖北长阳县挂牌成立。其做法是：农民每人每年交1元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，吃药就不要钱了。农村合作医疗做到了“有病早治，无病早防”，受到了人民群众的热烈拥护。
1968年下半年，毛泽东主席就乐园公社农村合作医疗作了亲笔批示：“合作医疗好”，并指示卫生部“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，农村合作医疗在全国农村迅速推行，实现了农村合作医疗的全国一片红。
中国的农村合作医疗制度在农村地区经济发展水平较低的情况下，基本解决了农村居民看病的问题，大大改善了农民的健康状况，对如何解决占人口绝大数的农民的医疗保障问题，创造出足以让大多数发展中国家借鉴的经验，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”、“成功的卫生革命”。
农村合作医疗制度的衰落始于20世纪70年代末，有些地方持续到20世纪90年代初。随着家庭联产承包责任制的实行、人民公社的废除，新的经济体制和行政体制在农村形成，农村合作医疗在这种变革中受到巨大冲击。由于缺乏经济来源和财政支持，各地农村合作医疗制度纷纷瓦解，即便存在也名存实亡。
农村合作医疗在20世纪60-70年代红火一时并不是偶然的，丁少群认为以合作医疗为核心的农村卫生服务体系，存在其合理的思想内核的。它利用农村当时具有统分统配权力的社区组织——人民公社、生产大队，把农民发动起来，通过农民的个人投入，参与到卫生保健当中：它用很低廉的成本培养了农村自己的卫生人员；重预防、重中医及医社合一的管理体制较好地抑制了医疗费用的膨胀，保证农民能够得到最基本的医疗。
为了改变农村日益恶化的医疗卫生现状，20世纪90年代以来，党和政府开始对农村合作医疗制度进行重建、改革，但整体效果并不佳。尽管政府在政策上大力推动，但并没能促使农民参加农村合作医疗制度，农村合作医疗在广大农村地区并没能建立起来，截至1996年，实行农村合作医疗的村占全国行政村总数的17.7％，农村人口覆盖率仅为10％左右，截至2000年底，覆盖面积也只有10％左右。为了寻求农村卫生改革的出路，中国开始了新型农村合作医疗的建设之路。
2003年3月1日正式施行新修订的《农业法》中规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。”这为新型农村合作医疗制度的发展和完善提供了法律保障。
三、新型农村合作医疗制度属性的定位缺陷
农村合作医疗制度曾经与农村三级医疗预防保健网和“赤脚医生”一起，并称为解决广大农村缺医少药的三件“法宝”，现在它依旧是中国农村健康保障制度的主要形式之一，中国构建农村健康保障制度不可能抛开它，另建一套体系。因而比较可行的思路则是：通过建立、完善新型农村合作医疗制度，并推动它逐步向农村健康保障制度发展。
新型农村合作医疗的发展方向直接决定着它的命运以及发展状况。而制度属性不清，定位偏差是传统农村合作医疗不可持续的根本原因，自从农村合作医疗产生以来，人们对它的定位一直是互助合作性质的保障制度。由于“自愿互助”依旧是农村合作医疗运行的基础，造成了农村合作医疗在全国范围内依旧处于“一蹶不振”的状态，一直持续到2002年。
人们对新型农村合作医疗的试点寄予了很大的希望，但2003年开始的新型农村合作医疗试点仍然没有突破这一定位上的局限，仍旧没有跳出“互助”的固有构架。国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中对“新型合作医疗制度”其概念的解释仍停留在“农民医疗互助共济制度”。
尽管“自愿”原则体现的是一种社会进步，但“自愿”原则在新型农村合作医疗运行机制尚不完善的情况下，给新型农村合作医疗运作带来了一个“高风险预期”的问题。同时，要坚持“自愿”，就需要做大量的动员和宣传工作；再加上基层政府在农民心中的威信不高，使得说服成本加大。而且，该原则可能带来一种不符合社会医疗保险“大数”法则的后果，不利于新型农村合作医疗的发展。
四、构筑中国农民的医疗保障体系：从“互助共济”到“基本医疗保障”
新型农村合作医疗要从根本上摆脱传统农村合作医疗“春办秋黄”的命运，就必须实现由“互助共济制度”向“基本医疗保障制度”跳跃。虽然由农村居民之间的“互助”而形成的“共济”也具有一定的社会保障功能，但这种社会保障功能是建立在乡规民约基础上的，带有很大的自发性与不确定性，因此“互助”所能产生的社会保障效果是极其脆弱的。而且随着农村经济体制的变化，这种建立在“互助共济”基础上的农村合作医疗制度已越来越不适应农村社会的发展需要，必须按照“与时俱进”的规律构建新制度，即农村社会医疗保障制度。建立农村基本医疗保障制度是解决农民因病返贫的根本措施，从这个角度讲，农村合作医疗从“互助共济制度”走向以“社会统筹”为基本特点的基本医疗保障制度已是势在必行。
2006年9月27日，卫生部召开专题新闻发布会，卫生管理司聂春雷副司长在谈到中国新型农村合作医疗发展方向时表示，新型农村合作医疗的发展方向是要走向社会医疗保险，但将是一个非常漫长的过程。
新型农村合作医疗不仅是一个卫生问题，更是一个社会保障问题。从本质层次而言，新型农村合作医疗体系是一张保障农民生存权的社会防护网、安全阀，具有鲜明的社会保障性质。只有把新型农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去，农村合作医疗制度才能稳定运行和持续地发展。从长远发展来看，新型农村合作医疗要走向社会医疗保险的发展方向。实际上，新型农村合作医疗现在已是农村社会保障体系的一部分，只有整体考虑社会保障制度体系的规划与建设，新型农村合作医疗才能得到可持续发展。
因此，笔者提出的原则是自愿绝非放任自流。换言之，政府在积极宣传鼓励农民参加的同时，也应在通过改进制度、增加支持，让农民能够真正得到实惠，进而为实现全民覆盖，共享社会医疗保障的关爱创造条件。
在新型农村合作医疗长期实践基础上，逐步实现农村合作医疗向农村社会医疗保障制度过渡，最终打通与城镇居民和职工医疗保险制度的对接通道，使不同框架内的医疗保障制度在一个平台上放大保障功效。
参考文献：
1、陈志潜.中国农村的医学：我的回忆[M].四川人民出版社,1998(8).
2、丁少群,李桢.我国新型农村合作医疗机器可持续发展研究[M].厦门大学出版社,2007.
3、刘岚.医疗保障：制度模式与改革方向[M].中国社会科学出版社,2007.
4、丁开杰.社会保障体制改革[M].社会科学文献出版社,2004.
5、张自宽,赵亮,李枫.中国农村合作医疗50年之变迁[J].中国农村卫生事业管理,2006(2).
6、胡振栋.“中国合作医疗之父”覃祥官的风雨人生[J].湖北档案,2000(7).
（作者单位：安徽工业大学文法学院）