论文：有机磷农药重度中毒的治疗

有机磷农药重度中毒的治疗
　　昌宁县柯街中心卫生院内科主治医师陈世卿
　　摘要：有机磷农药（organophosphoruspesticides）仍是我国生产和使用最多的农药。品种达百余种，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率达15%。
　　关键词：农药重度中毒急救治疗
　　据有关资料报道，我国口服农药中毒死亡人数每年约有20万人，中毒者中绝大部分为有机磷农药中毒，死亡者大多为重度中毒者，故提高抢救有机磷农药重度中毒患者的成功率具有重要意义。文章复习了近年国内外抢救急性有机磷农药重度中毒的相关资料，现就口服有机磷农药重度中毒的治疗综述如下。
　　1、清除毒物
　　彻底洗胃清除毒物。①口服有机磷农药后可在10分钟至2小时内出现症状，一旦出现中毒症状，病情发展迅速。重度中毒者应及时、彻底、反复用清水或2%碳酸氢钠溶液（水温接近体温）洗胃，尽量使用洗胃机。应注意先抽净胃内容物后再反复灌洗，每次300～500ml，保持出入量平衡，并按摩胃区以洗净盲区。总液体量2万～3万ml，以洗出液无农药气味，颜色与灌入液一致为度。②敌百虫中毒者禁用碱性液洗胃，而用1:5000的高锰酸钾溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用。④服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管，每4小时再洗一次，直到重复洗胃开始洗出液无色、无味、透明为止。重复洗胃液体量每次1000～2000ml。对插管困难的病人采用长约7cm（长度等于病人切齿到喉咽部长度）管腔直径稍大于胃管的硬塑管为导管，在压舌板或麻醉喉境指导下将导入管直插到口腔内，并将其固定于口腔内，再经导入管插入胃管。若有喉头痉挛，用导入管仍不能插入时，可考虑切开洗胃。但切开洗胃牵涉问题多，实际应用较少。⑤洗胃结束脱去衣服，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。
　　2、解毒剂的使用
　　广泛使用的解毒剂是抗胆碱药物阿托品和复能剂碘解磷定、氯解磷定。抗胆碱药物和复能剂联合使用，早期、快速、足量、反复应用是抢救重度有机磷农药中毒的用药原则。
　　2.1阿托品的使用
　　2.1.1阿托品的用量及维持用药阿托品的用量取决于病情危重程度及个体差异，但应达到阿托品化。首次用量10～20mg，静脉推注，10分钟左右一次，如无好转可适当加大用量直至阿托品化，阿托品化后减少用量，延长给药时间，保持阿托品化24～48小时左右再逐渐减量，维持8～10天。乐果中毒则维持时间更长一些。阿托品化后维持方法大至有4种：①间歇给药法（定时定量给药法）；②静脉滴注给药法；③静脉滴注与静脉注射结合法；④随症状观察给药法。第三种给药方法较灵活，对防止反跳和阿托品中毒有一定作用。
　　2.1.2达到阿托品化时间阿托品化越早预后越好，一般在服有机磷农药4～6小时内达到阿托品化最理想，超过12小时预后较差，最长不超过24小时。超过24小时仍不能达到阿托品化，说明中毒晚期并发症多，影响了阿托品的药物生物利用和受体反应性，预后更差。
　　2.1.3阿托品化指征即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。重度有机磷农药中毒阿托品使用剂量大，稍不注意极易造成阿托品过量中毒。司福中等提出三项指导阿托品应用的指标：①毒蕈碱样表现消失；②心率达90次左右/分；③体温达37.3℃左右。后两者可进行具体的量化分析。临床工作中应注意综合分析，脑水肿、合并感染、有机磷农药溅入眼中等都会影响托品化判定。
　　2.1.4阿托品中毒的判断及处理阿托品使用不当，最易引起阿托品中毒。如出现高热、抽搐、狂躁不安、瞳孔极度散大、尿潴留、昏迷加深等。处理原则为：①停用阿托品，必要时可临时用1～3mg；②氯解磷定：1g肌注，每2小时1次连续3次；以后改为6小时1次，连续2次，以后视病情而定；③通过输液加强排泄；④躁动严重者可给地西泮等镇静药，不用阿托品拮抗剂；⑤防止感染。
　　2.2复能剂的使用重度有机磷中毒全血胆碱酯酶活性下降至正常的30%以下。使用复能剂迅速恢复胆碱酯酶活性能提高抢救成功率，减少阿托品用量。此外，复能剂还具有胆碱酯酶重活化作用以外的解毒机制。常用的复能剂为碘解磷定、氯解磷定。推荐重度有机磷中毒首次剂量静脉注射氯解磷定1.5～2.0g，碘解磷定为1.5～2.5g，首次剂量后1～2小时应重复给药，2～3次后可改为静滴维持（0.25～0.5g/h），每日总量不超过10g为宜，延长用药时间，一般延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48小时后再考虑停药。使用复能剂应注意下列三点：①注重在“黄金”时间内足量用药；②复能剂维持时间应保证在血胆碱酯酶活力稳定恢复在50%以上，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活观点；③不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，国外早已停用，国内也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。
　　3、对内脏器官的毒性治疗
　　3.1急性胆碱能危象时呼吸衰竭治疗
　　呼吸衰竭是重度有机磷农药中毒的首要死亡原因，一旦发生，将迅速出现循环衰竭，此时患者不但面临死亡，而且给予的药物也不能迅速达到药物作用部位而发挥应有的疗效。因此维持患者的呼吸功能不仅是救治中毒的首要措施，也是解毒药物发挥疗效的基础。
　　3.1.1中枢型呼吸衰竭主要是由于中枢蓄积的乙酰胆碱激动呼吸细胞群的m受体，膈肌与肋间肌失去支配而不能发挥作用所致。此外，脑水肿也会影响呼吸中枢功能。治疗对策：①早期快速使用抗胆碱药及反复足量应用复能剂是逆转本型呼吸衰竭的关键。②给呋塞米（速尿）、甘露醇防治脑水肿。③应用呼吸兴奋剂。④使用纳洛酮。
　　3.1.2周围性呼吸衰竭主要是由于毒蕈碱样作用引起。治疗对策：阿托品为首选特效药，同时应伍用复能剂。
　　3.1.3口服有机磷农药重度中毒时，通常与周围性、中枢性呼吸衰竭同时存在，病情变化极快，用药物治疗无好转时，应及时行气管插管人工呼吸。
　　3.2心脏。中毒性心肌病发病率高，现已明确，有机磷对心脏有直接毒作用，它与干扰心肌细胞膜离子通道作用相关。钙通道阻滞剂可使此毒作用时间缩短，可乐定、异博定、静注纯黄芪提取物有减轻心肌损害的治疗作用。在心脏毒性中，由窦性停搏久不恢复、高度av阻滞（莫氏ⅱ型以上）及qt间期延长演变而来的扭转型室速，最值得注意（以qt间期延长而来者最多）。除常规解毒治疗和上述减轻心肌损害药物外，尚应加强监护，根据病变类型及当时的特定情况，选用相应的药物（抗心律失常药、钾镁盐、皮质激素、异丙肾上腺素等）。
　　3.3肺。早期肺水肿阿托品治疗有特效，但应注意，阿托品过量中毒也可以引起肺水肿。迟发性肺水肿和呼吸衰竭临床和病理均与成人呼吸窘迫综合征（ards）相类似，抗毒治疗无预防和治疗作用，应参照成人呼吸窘迫综合征（ards）救治。
　　3.4胰腺。少数病例可发生坏死性急性胰腺炎，多见于胆碱能危象之后，成因与胰管痉挛收缩相关，中西医结合保守治疗较剖腹手术治疗效果更好。
　　3.5肝、肾。有机磷为非标准肝毒物，有损肝作用，但鲜有发生急性暴发性肝衰者。一般的肾损易忽略，个别于胆碱能危象后发生急性肾功能衰竭，成因与直接损肾作用、代谢物毒性、溶血作用及肌红蛋白血症等相关。
　　4、中间综合征（ims）
　　多于中毒后24—96小时发病，主要由突触后神经肌肉接头功能障碍，引起四肢近端骨骼肌、ⅲ—ⅶ和ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一组综合征，无感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险。此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡。一般4—18天好转不留后遗症，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治疗的关键是迅速而有效地消除呼吸功能障碍，发现呼吸困难及时行人工辅助通气，焦虑不安者适当使用安定，抗毒治疗宜继续根据病情施用。目前认为，及时彻底洗胃排毒早期足量使用抗胆碱药与复能剂，可减少ims的发生，安定对预防ims也有帮助。
　　5、反跳的治疗
　　患者在恢复期，病情突然急剧恶化，重新出现有机磷农药中毒症状且更重，临床上称为反跳。反跳多发生在中毒后的2～8天。对策：①按急性中毒给予足量解毒剂，尽快达到阿托品化，并适当给予维持量（含复能剂）；②排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等；③防治脑水肿，给予适量脱水剂；④呼吸障碍时，可应用纳洛酮；⑤使用葡醛内酯（肝泰乐）。
　　6、综合治疗
　　口服有机磷农药重度中毒病情凶险、变化快、病死率高，应加强生命监测，应用心电监护仪随时了解心脏情况，不能重视一种治疗而忽视其他治疗。很多时候多种治疗是同时进行的，抗生素预防感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡，补充能量，对昏迷者给予导尿，中毒者24小时内禁食，输入新鲜血也有助抢救。总之，综合治疗能有效提高抢救成功率。
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