卫生工作论文-卫生服务市场与政府职能
卫生改革的成败，取决于政府职能的转变，而政府职能的转变必须与卫生服务市场的作用与特点相结合。因此，在市场经济条件下，积极探索政府在卫生服务市场的功能定位与职能转变，应成为卫生改革重要而迫切的任务。
一、卫生服务市场与卫生服务产品
卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换原则，在卫生服务的供给者和需求者之间相交换的关系总和。在商品经济社会，卫生服务市场是商品或服务市场的重要组成部分，也是市场经济规律发挥作用的主要领域。卫生服务的供给者包括各类医疗、卫生、保健和康复机构，如医院、诊所、制药厂和药房、预防保健机构(疾病控制中心、卫生监督机构、妇幼保健机构等)、康复机构、护理机构等以及各类卫生技术人员，而卫生服务的需求者指各类病人和健康者，他们是卫生服务的消费者。因此，卫生服务市场的涵义可以具体理解为三个方面：一是卫生服务产品交换的时空概念，即一定的时间和地域；二是卫生服务产品的交换活动；三是卫生服务市场与整个市场体系密切关联，是许多交换关系的总和。
(一)卫生服务市场类型
一般来看，卫生服务市场分为广义和狭义两类。广义的卫生服务市场包括卫生服务筹资市场、卫生服务市场和卫生服务要素市场。这三个市场是相互联系、相互制约的关系，其中，卫生服务市场是核心，卫生筹资市场是前提，卫生服务要素市场是基础。通常又把卫生服务筹资市场和要素市场称为卫生服务的相关市场。
卫生服务筹资市场在我国尚在逐渐培育和完善中。除政府卫生支出外，社会卫生支出、民居卫生支出和人寿等商业医疗保险等构成了目前我国卫生服务筹资的主要方面。其中，健康保险市场应是卫生服务筹资市场的主体。通过卫生服务筹资市场筹集的资金只有转入卫生服务要素市场才能发挥作用。
卫生服务要素市场即卫生服务投入市场，主要包括卫生人力市场、资本市场、药品市场、材料市场和仪器设备市场。通常意义上讲的卫生服务市场即狭义卫生服务市场，主要包括预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务等市场。
(二)卫生服务市场的特殊性
首先，卫生服务市场作为市场体系的有机构成部分，必然具有—般商品市场的共性。从市场构成要素看，卫生服务市场具备一般商品市场的五大要素：存在市场交换的场所或区域；有供给者和需求者：有交换的商品或服务；以货币作为交换媒介；商品或服务具有价格。从市场主体看，随着我国市场经济体制以及卫生改革的深入，卫生服务供给机构的独立性即经营自主权不断加强，同时与社会其他经济组织的市场关系不断紧密，从而逐渐形成了市场主体地位。从市场机制的作用看，价格机制、竞争机制和供求机制在卫生服务市场中同样发挥着作用，如价格机制对各类卫生服务机构具有调整服务项目和经营规模的作用；竞争机制对促进卫生服务机构发展和调整卫生资源配置具有很大功效；供求机制伴随竞争，通过价格发挥市场调节等作用。
其次，由于卫生服务供求具有不同于一般商品供需的特点，使卫生服务市场具有特殊性。就卫生服务需求而言，卫生服务需求的特殊性主要表现在四个方而：一是消费者卫生服务信息的不完全和需求的被动性。一方面消费者很难像消费其他商品那样，对卫生服务需求的数量和种类事先作出正确判断，因而带有盲目性、被动性、求助性。另一方面消费者对卫生服务的价格水平也缺乏了解而被动接受。二是卫生服务利用效益的外在性。如对传染病的治疗，不仅接受卫生服务的病人是受益者，而且由于切断了传播途径，根除了传染源，卫生服务利用者以外的人群也由此受益。三是卫生服务需求的不确定性。由于人的生、老、病、伤、残、死是一种客观存在，因而消费者对卫生服务的需求具有突发性、偶然性和随意性特点，决定了其对卫生服务需求的不确定性。四是卫生服务需求的多因素制约性。由于卫生服务产品的特殊性，卫生服务领域成为政府、社会、个人多方介入的领域，这些介入影响卫生服务费用的支付方式，而不同的支付方式又影响卫生服务的消费行为和需求状况。
就卫生服务供给而言，卫生服务供给是卫生投入与产出的活动与结果，具有明显的五个特点：一是主导性。由于卫生服务信息在供需间不对称，供方拥有足够的信息从而居于主导地位，并以需求者代理人的身份，决定需求选择，并可能创造需求或诱导需求。二是不确定性。由于卫生服务需求的突发性、偶然性、随机性以及差异性，从而表现为供给的不确定性。三是同时性。卫生服务的生产或供给过程与需求者的消费过程同时发生，没有时间间隔，从而决定了卫生服务产品的生产既不能提前进行，其产品也不能运输或储存。四是垄断性。由于卫生服务产品的特殊性，卫生服务生产领域具有较高的专业性、技术性及其他准入障碍，使卫生服务的供给者具有垄断卫生服务的“特权”地位。五是外部效应。当卫生服务的供给者所提供的卫生服务对他人产生了有利的影响，而供给者未获取相应的补偿时，便产生了卫生服务供给的外部正效应；如果相反，则产生了卫生服务供给的外部负效应，如滥用药物，不仅损害了患者的健康利益，又给患者、家庭乃至社会造成了疾病负担，而卫生服务的供给者并没有付出相应的补偿。
卫生服务供需方面的特殊性决定了卫生服务市场的特殊性，因为任何市场都是由供需两方面构成。从市场机制的角度看，卫生服务市场具有以下特点：第一，价格机制存在局限性。由于卫生服务是无形产品，消费者又存在很大的个体差异，造成同类卫生服务供给的异质性和不可比性，致使卫生服务的价格不可能依靠充分竞争形成，特别是需求价格弹性较小的基本医疗和急症服务，其价格一般由政府严格控制。第二，供求机制的局限性。由于卫生服务供给的垄断性和主导性以及医患信息的不对称，卫生服务提供者完全可能存在决定需求、创造需求或诱导需求的现象，使卫生服务供给的变化与价格的变化不一定直接相关。第三，供给者不能以利润最大化为最高经营追求。一些卫生服务的供给虽然是市场活动，也以满足消费需求为经营目标，但这种供给行为必须符合科学性以及社会和消费者利益，即便是营利性卫生单位也不能以利润最大化为目标选择。
(三)卫生服务产品
卫生服务既是投入也是产出。从健康投资的角度看，卫生服务是促进和保护消费者健康的投入品；从生产供给的角度看，卫生服务是供给者向消费者提供的产出。卫生服务产品是以服务形式存在的无形商品，其生产和消费具有鲜明的时空同一性质。卫生服务产品的分类有多种方式，依据服务功能，人们将卫生服务产品分为预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务四类。从经济学的角度看，卫生服务产品可分为公共产品、福利产品、混合产品和个人产品四类。卫生服务公共产品具有以下特征：（1）具有非排他性；（2）具有用之不竭的性能；（3）个人没有激励去购买这些产品；（4）当高度覆盖时，免疫也可呈公共产品性质；（5）政府供给责任。许多环境卫生控制措施，如“三废”的处理、灭蚊灭蝇、环境治理等，虽然人人既需要又人人受益，但没有一个人愿意为这类服务付费，都想搭便车，只能由公共提供或资助。所谓福利产品也可谓准公共产品，如计划免疫以及结核病、性病和艾滋病的防治，不仅接受服务的本人从中受益，而且预防接种后人群的集体免疫力增强，使周围的易感者也得到了保护。这类卫生服务由政府无偿提供疫苗，个人支付注射费用。而部分基本医疗、非基本医疗或特需卫生服务都属于个人产品。因为这类卫生服务与提高个人健康水平和生活质量密切相关，不仅应该由个人付费，且应发挥市场机制作用。至于部分很难区分是福利产品或个人产品的，都归入混合产品范围。
二、卫生服务市场中政府作用的特点
正由于卫生服务市场具有特殊性，卫生服务领域完全的市场化，必然产生市场失灵，我国20多年的卫生改革已经证明了这一点。卫生服务市场失灵主要表现在四个方面：一是健康公平问题。在市场机制发挥作用的条件下，卫生服务的分配取决于消费者的收入水平，高收入者由于具有高购买能力而对卫生服务具有高需求、高利用，从而具有高健康水平，并形成高水准的人力资本，由此获得高收入而形成良性循环。对低收入者而言，卫生服务只能是高需要、低需求、低利用，以致低健康，影响生产能力，从而影响收入水平，形成恶性循环。这两种循环导致卫生服务分配的不公平扩大，健康公平问题突出，需要政府公共干预。目前我国城乡卫生服务分配不公从而导致健康差距和收入差距的不断加剧，即是明证。二是竞争失灵。由于卫生服务市场存在较高的准入障碍，再加上卫生机构规模经济、医患代理关系等原因，使医药集团处于垄断地位，从而使卫生机构即便在低质、低效、低量的前提下运作，也能获得超额利润，从而限制了市场作用，降低了市场配置资源的效率，致使市场竞争失灵。如我国目前卫生资源配置结构不合理，80％以上的卫生资源集中在城市及其三级医疗机构，不仅使社会对医疗服务的需求和利用率不断下降，也使社会和个人的疾病负担不断上升，同时，在医疗机构的管理体制和运行机制缺乏效率的前提下，医护集团却成了高收入阶层。三是公共产品供给不足。尽管公共产品的社会效益显著，个人获益也很大，但在政府缺乏公共支持的情况下，公共产品的供给数量与质量远远低于社会需要。如目前我国农村，只有三分之一的公共卫生机构在正常运转，还有三分之一的机构正在瓦解，另外三分之一的机构已经瘫痪，农村公共卫生服务的提供可见一斑。第四，效益的外延性。如环境污染、抗生素的滥用、不良生活方式等容易产生外部负效应，而公共卫生如传染病的防治、预防接种、疾病检疫、卫生监督及基本医疗服务属于效益外溢性活动，如果缺乏政府的公共干预，卫生服务市场难以消除这些经济活动的外部影响而会使公共卫生服务市场化，导致社会公共卫生问题更加严重。近年来，我国农村许多公共卫生机构私有化，使公共卫生服务要么市场化，要么供给不足，从而使农村地方病、传染病、妇幼疾病大有蔓延扩张之势。为此，政府干预卫生服务市场是提高卫生服务公平与效率的必然要求。但如果政府采取计划型卫生干预方式或体制，往往既不能实现卫生资源的高效利用，也不能实现卫生服务的公平分配。我国传统的计划型卫生体制已证明了这一点。因此，卫生服务市场的政府作用既要区别于计划体制下的政府作用，又要与国民经济其他部门的政府作用相区别。
(一)与计划体制下的政府作用相区别
在计划体制下，从卫生事业发展计划的制定、实施，到财政预算拨款、信贷规模的调控，从卫生服务机构设置的布局、调整、资源配置，到卫生服务分配、价格的制定与执行等无不在政府统一的管理当中。政府依靠计划与行政命令完全可以实现对卫生服务的强有力管理与调控。然而，随着我国经济体制和卫生改革的发展以及政府职能的转变，必须确立市场机制在卫生资源配置中的基础性作用，与之相适应，政府的作用必须转变为依据社会经济发展规律，运用卫生经济政策以及法律手段等适当干预卫生服务市场，弥补市场不足，引导卫生服务市场健康有序可持续发展。所以，在社会主义卫生服务市场中，政府的作用主要体现在三个层次：
1．改善卫生经济环境，创造和维护卫生服务市场环境。首先，政府必须依据经济社会卫生规律制定法律、政策、制度、规范等，维护卫生服务市场秩序，形成统一、开放、竞争、有序和高效的卫生服务市场体系。其次，政府的各项卫生经济政策以引导市场健康发展为己任，不能参与或干预卫生服务主体的市场经营决策，并承担其经营风险。第三，执行市场维护者、监督者和裁判者职能，采取经济的、法律的或必要的行政手段，遏制乃至消除卫生服务供给消极行为，如诱导或创造需求、药品回扣、“大处方”等，确保市场的良好运行状态。
2.规划卫生服务市场，保护和利用卫生资源。由于市场机制存在自发性、盲目性、滞后性等缺陷，一方面政府必须以卫生规划、卫生经济政策等来引导卫生服务市场，避免卫生资源配置的低效、混乱、短期行为以及结构性失衡；另一方面，市场配置卫生资源的基础性地位，不等于市场机制能完全保护和利用卫生资源，往往会发生两种偏向：一是“不及”，指适应卫生服务市场的卫生经济结构，并不能完全适应卫生服务市场发展的需要，而旧的卫生经济结构依然在起消极作用；二是“过当”，新的卫生经济结构使市场机制成了配置资源的基础机制，同时又出现自由放任局面，如近年来卫生服务市场存在的高、精、尖仪器设备无效竞争，“大处方”、“高价处方”、重复检查、乱办医、药品回扣等。这种卫生资源利用的不合理性和保护的不充分性，是市场自身无法解决的，必须通过政府规划来调控。
3．提供公共产品，激励卫生服务供给。一方面，政府要由既“办”又“管”转为专“管”卫生服务，退出竞争性或营利性卫生服务领域，逐步培育卫生服务市场体系，深化卫生管理体制改革，形成多层次、多形式、多渠道办医格局，激励和释放卫生服务供给能力；另一方面，政府要确保基本医疗服务和公共卫生产品广泛的可及性，实现公平与效率的兼顾。
（二）与国有经济其他部门的政府作用相区别
在现代市场经济条件下，不存在政府宏观调控的市场是不可能的。由于各部门性质及产品差异，只是政府作用的范围、强度及形式有所不同而已。
对于一般的国民经济部门而言，市场具有配置经济资源的基础地位，政府的作用范围较小，如对私人物品的微观经济活动，由“看不见的手”调节，政府不予干预；对公共物品与准公共物品，政府调控的作用较大。在宏观经济领域，虽然政府为了国际平衡、结构优化、收入公平、充分就业等进行总量平衡，但这种作用不仅要以市场经济活动为基础，而且在作用形式上要以经济、法律、行政、计划、产业、价格、区域等政策手段来实现宏观目标，并不直接干预经济活动。
由于卫生服务市场的特殊性及卫生服务产品性质，政府对卫生服务市场调控的作用力度较大、范围较广。首先，卫生服务市场供给的产品大部分属公共产品或准公共产品，公共卫生产品理应由政府规划、组织、实施和供给。其次，由于供方垄断和医患信息不对称，政府必须以经济的、行政的、法律的手段，规范供方市场行为，确保基本医疗服务广泛的可及性，实现社会卫生服务公平。再次，政府必须以区域卫生规划等手段，合理配置卫生资源，调整卫生服务结构，维护和建立卫生服务市场秩序和体系，实现社会卫生经济目标。最后，就微观卫生活动而言，如改革卫生服务机构等、靠、要、看状态，激励其加强管理，降低成本，提供方便、价廉、优质、低耗的卫生服务，强化有效有序竞争，实现社会卫生效率。
三、卫生服务市场中的政府职能
市场化改革以来，我国卫生服务事业取得了很大的成就，对于实现
“人人享有卫生保健”和小康社会目标做出了巨大贡献。同时，也应当看到，由于卫生改革特别是卫生管理体制改革、医药分业改革、城乡卫生保障改革的不到位，加上政府对农村卫生服务的公共支持绝对下降，导致卫生服务领域的市场化，使我国卫生资源配置的城乡、地区、阶层差距过大，卫生资源配置的不合理性与低效性问题突出，基本医疗服务和公共卫生服务的可及性、公平性差，健康差距拉大，影响了卫生服务事业的可持续发展。因此，树立科学发展观，转变卫生服务观念和体制，本着公平优先、效率兼顾的原则，以市场机制与政府作用有效结合为途径，努力探索、明确和发挥政府在卫生服务市场中的应有职能与作用，显得迫切而重要。为此，各级卫生管理部门要实现“三大观念”转变，即从“办”卫生到“管”卫生的转变、从经验管理到依法行政的转变、从微观管理到宏观管理的转变，依照科学的行政理念，实现从无限政府转向有限政府、从无限行政转向有限行政、从“权威”行政转向服务行政，才能实现卫生管理职能的转变。
1．制定卫生规划，实现卫生资源合理、有效与公平配置。政府要制订中长期卫生事业发展规划和短期实施计划，制订卫生资源配置标准和区域卫生发展规划，并用法律、经济乃至行政手段加强宏观卫生管理，调控卫生资源配置，建立完善的卫生全行业管理制度。
2．树立公共财政理念，强化公共卫生供给与管理。政府要按照公共财政要求，加强公共筹资，规范政府对卫生事业的补助范围和方式，调整卫生支出结构，加大公共卫生投入力度；以公共卫生总购买者角色，加大公共产品和福利产品如疾病控制、卫生监督、计划免疫、妇幼保健、健康教育、基本医疗服务等的供给，实现公共卫生服务与基本医疗服务广泛的可及性与公平性；转变公共卫生管理模式，建立健全公共卫生信息网络与预警体系，加强公共卫生基础设施建设，推动公共卫生管理法制化。
3，依据社会经济发展水平，建立健全健康保障制度。目前，我国不同层次种类的健康保障制度的覆盖面只是全国人口的30％左右，广大城乡弱势群体尤其城镇下岗失业人员和广大农村居民不享有任何形式的健康保障。在广大农村特别是在贫困地区，农民的可支配收入增幅减缓，又缺乏集体经济扶持，农民“因病致贫”、“因病返贫”的甚至达贫困户的50％以上。大部分居民缺乏社会健康保障支持的国家卫生保障制度是不公平的。为此，要加强各级政府的协调、组织与支持力度，建立健全普及全民尤其是弱势群体的、适应经济发展需求的、多形式多层次的全民健康保障体系，以抵御个人和家庭难以负担的健康风险是政府的责任，也是卫生服务市场发展的要求。
4，强化政府服务职能，健全卫生服务市场体系。依据卫生市场规律，要强化政府市场规制者地位，严格市场准入，强化市场监管，引导市场运行，规范市场秩序，辟露市场信息，实现市场主体多元化，建立健全统一、开放、竞争、有序与公平的卫生服务市场体系。为此，政府要退出竞争性和营利性卫生服务领域，实现医院分类管理、医药分业经营和管理体制变革，促进卫生服务市场的可持续发展。
5．制定卫生经济政策，调控卫生经济发展。制定和实施各类卫生经济政策，确保公共卫生服务和弱势群体基本医疗服务的供给，推进健康公平；确定政府卫生补贴的目标人群，实施卫生救助与扶贫；明确对不同类型卫生服务机构的补助政策、税收政策、价格政策、分配政策，激励卫生服务的低价有效供给；加强学术及团队建设，努力开展卫生经济与管理研究，促进卫生服务管理法制化，推进依法卫生行政进程。
主要参考文献：
1.胡善联．卫生经济学[M)．上海：复旦大学出版社，2003．
2.李秀英．医疗卫生服务市场中政府作用的特点[J].卫生经济研究，2002(1)
3.杨敬宇．卫生经济学[M)．兰州大学出版社，2003.
4.孟翔燕．试论卫生行政部门的职能转变IJ]．卫生经济研究，2004(4)．
5.王龙兴.卫生经济学理论与实践[M].上海交通大学出版社，1998.