交通建设工程质量和安全生产监督申请书

　 交通建设工程质量和安全生产监督申请书

　（交通运输部门）：

　根据《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理条例》、《公路水运工程质量监督管理规定》(交通运输部令 2017 年第 28 号)、《公路水运工程安全生产监督管理办法》(交通运输部令 2017 年第 25 号)等有关法律法规的规定，现提供

　 （工程项目名称）

　办理质量和安全生产监督手续的相关材料、工程概况表（附表 1）和监督管理登记表（附表 2），申请办理该工程项目监督手续，请予以办理。

　 建设单位：（盖章）

　 年

　 月

　 日

　工 程 项 目 概 况 表 工程名称 （加盖建设单位公章）

　工程地点

　建设依据

　项目法人 单位名称

　联系人

　邮政编码

　电

　话

　通讯地址

　建设单位 单位名称

　联系人

　邮政编码

　电

　话

　通讯地址

　勘察单位

　资

　质

　设计单位

　资

　质

　监理单位

　资

　质

　施工单位

　资

　质

　计划开工日期

　计划竣工日期

　工程概算 万元 建安工程费 万元 建设规模和 主要建设内容

　注：表中参建单位情况栏可根据实际情况，增减栏目。

　监督管理登记表 项目名称：

　 （加盖建设单位公章）

　项目基本情况 批准概算（预算）

　计划开、竣工日期

　质量目标

　从业单位质量和安全生产责任人 质量和安全生产责任 责任人签字 项目法人 名称

　法定代表人

　项目负责人

　建设单位 名称

　法定代表人

　项目负责人

　勘察单位 名称

　合同段号

　法定代表人

　项目负责人

　设计单位 名称

　合同段号

　法定代表人

　项目负责人

　施工单位 名称

　合同段号

　法定代表人

　项目负责人

　监理单位 名称

　合同段号

　法定代表人

　项目负责人

　填报人：

　年

　月

　 日 注：本表由建设单位组织统一填报，内容可增加，可另附页。

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