变更申请书范本

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　书

　申请类别 申请单位 （公章）

　填申请书日期

　年

　月

　日

　 玉溪市卫生局制 制

　填 填

　写

　说

　明 1、本申请书仅用于公共场所、消毒产品、涉及饮用水卫生安全的产品、放射、职业等卫生许可证件相关事项变更，不适用于生产场所、经营场所搬迁； 2、本申请书可从《玉溪市卫生局政府信息公开门户网站》上下载使用；网址：http://cx.xxgk.yn.gov.cn/canton_model17/ default.aspx?departmentid=5713。

　3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；

　4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章；

　5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；

　6、申请变更单位名称或地址名称的，“申请单位”“单位地址”栏填写原名称；

　7、本申请书封面“申请类别”指公共场所卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、放射卫生、职业卫生等； 8、本申请书一式一份，下载时双面打印。

　申请单位

　单位地址

　法定代表人

　身份证号

　组织机构代码

　电子邮箱

　联 系 人

　电 话

　卫生许可证号或产品批件号

　申请变更项目 单位名称□

　单位地址名称□

　 生产地址名称□

　法定代表人或负责人名称 □

　许可范围（项目）□

　 产品规格或名称□

　 仪器设备□ 变更理由

　拟变更单位名称 原单位名称

　 拟变更单位（生产）地址名称 原单位（生产）地址名称

　 拟变更法定代表人或负责人名称 原法定代表人或负责人名称

　 拟变更许可范围（项目）、产品规格或名称、仪器设备 原许可范围（项目）、产品规格或名称、仪器设备

　申 请 需 提 供 资 料 请在已提供资料□打：

　□ 1、变更申请书；

　□ 2、卫生许可证原件； □ 3、工商营业执照正本及复印件（原件与复印件对照无误后归还申请人；申请单位名称、单位地址名称、法定代表人或负责人名称变更的须提供已变更的营业执照原件及复印件）； □ 4、拟变更项目有关资料及证明； □ 5、卫生行政部门要求提供的其它材料。

　以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。

　保 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　法定代表人（负责人）签名：

　 申请单位

　（公 章）

　年

　月

　 日

　年

　月

　 日

　：

　正式受理申请日期：

　 年

　 月

　 日 ：

　卫生监督员：

　拟 拟 批 准 变 更 的 项 目 单位名称：

　法定代表人或负责人：

　单位地址：

　许可项目或范围：

　卫 生 监 督 局 审查 意 见 卫生监督员意见：

　 签名：

　年

　 月

　 日

　 科室负责人意见：

　 签名：

　年

　 月

　 日 局领导意见：

　签名(公章)：

　年

　 月

　 日

　卫生局审批意见 科室负责人意见：

　 签名：

　年

　 月

　 日 局领导审批意见：

　签名 (公 章) ：

　 年

　 月

　 日

　发 证 日 期 及 编 号 证书编号：

　变更日期：

　 年

　 月

　 日 有效期限：

　年

　月

　日至

　 年

　月

　日

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