保险垫付申请书
申请书
平安保险公司：
本人系贵xxxxx车主，因xxxxx于2014年8月14日在织金县后寨乡麻窝寨村路段发生交通事故，造成伤者（张xxx，住院号：0035247，骨关节病区）左脚骨折现住xx医院，本人目前在医院已预付了13000元，由于伤者伤势严重，医院预定8月23日手术，预计手术费用6万元，因此，特申请贵公司给予帮助垫付一定的医疗费。
特此申请
附：1、收款单位：xxxx医院 账号：12345648979465456456456 开户行：xxxx支行
（请注明患者姓名及住院号）。
2、xx医院住院预交款收据复印件。
3、《交通事故抢救费支付（垫付）通知书》。
理赔与垫付申请书
请在相应的“□”中打“√”：
理赔类型：
住院垫付 □ 意外伤害疾病门诊自费住院理赔 □ 其他（ ）□ 平安保险公司：
兹有 （学校） （国籍）留学生，中文名：
英文名 ：
护照号码：
号（公费生） 本人联系方式：
老师联系方式：
因住院□ 疾病门诊 □ 意外伤害 □，前去医院进行治疗，特向贵司提出理赔申请。
此医疗费用是由联华国际保险经纪（北京）有限公司为我垫付 □ 代理赔 □；
、垫付请将理赔款汇至联华国际保险经纪（北京）有限公司如下账户：
单位名称：联华国际保险经纪（北京）有限公司 账号：
开户行：中国建设银行股份有限公司北京月坛支行
、代理赔请将理赔款汇至：本人□
学校□
受益人□指定账户
单位：联华国际保险经纪（北京）有限公司（盖章）
日期：、申请住院垫付 请填写如下联系方式（申请理赔无须填写）：
请提供门急诊住院部的医生姓名：
，医生电话：
，科室电话
；
郑重声明：
.本人承诺上述信息完全属实，如有虚假或隐瞒，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。
.本人同意提供正确的银联卡账户信息（账号、开户行、户名）以便接收理赔款。如因收款账户信息提供错误，导致划账不成功或理赔款转入其他人账户，联华国际保险经纪（北京）有限公司不承担相应责任。
.本人自愿签署本申请书，即视为同意并遵守保险条款中的各项规定。
院校（盖章）
被保险人（中英文签字）：
日期：
1 / 2
2 / 2
抢救费垫付申请书
XXXX保险XXXX公司：
我是XXX保险公司的客户，保险单号XXXXX,于201X年X月X日X点X分在XXXX发生道路交通事故，现第三者需要抢救费和医药费等费用XXX元，XXXXX(内容写点家庭条件苦呀，经济困难什么的，越惨越好)，请贵公司予以先行垫付。
恳请同意为盼
申请人：XXX
申请时间：201X年X月X日
城镇职工生育保险垫付医疗费申报
1.《中华人民共和国社会保险法》 第8条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
2.天津市人民政府办公厅关于印发天津市职工生育保险规定的通知（津政办发〔2016〕99号）第23条实行定点医药机构协议管理。职工生育、实施计划生育手术等，应当到具有助产、计划生育技术服务资质的基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。第15条生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。（一）生育医疗费用包括下列各项：1．生育的医疗费用；
2．计划生育的医疗费用；
3．法律、法规规定的其他项目费用。
3.《市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市职工生育保险规定实施细则的通知》（津人社规字〔2017〕1号）第18条参保人员在本市就医发生的符合规定的生育医疗费用实行即时联网结算。对于因特殊情况发生垫付生育医疗费用的，由用人单位于女职工生育或终止妊娠次月起12个月内，统一向参保地社保经办机构进行申报。
【申请条件】
申请人按规定在本市参保，按要求备齐申请材料后即可申报。
【办理流程】
参保人员在本市就医发生的符合规定的生育医疗费用实行即时联网结算。对于因特殊情况发生垫付生育医疗费用的，由用人单位于女职工生育或终止妊娠次月起12个月内，统一向参保地医保分中心进行申报。
【办理材料】
1、垫付产前检查
①产前检查门诊收费票据原件；
②费用明细原件；
2、垫付门诊医疗费
①门（急）诊收费票据原件；
②费用明细原件；
③门（急）诊诊断证明或相关病历原件或有效复印件；
3、垫付住院医疗费
①住院收费票据原件；
②费用明细原件；
③出院记录或出院小结复印件；
④异地急诊就医有关材料（异地就医人员提供）原件或有效复印件。
【受理条件】
【收费标准】
不收费。
【办理时间】
办公时间受理，条件符合、要件齐全的即时办结。
【办理地点及注意事项】
1、单位将职工申报的垫付医疗费所需材料分类归集、粘贴，申报至参保地所属医保分中心。个人缴费参保人将本人申报材料分类归集、粘贴、填写交接单，交由相应受理单位申报至所属医保分中心。
2、以社发形式发放到个人社保卡。参保人需事先办理社会保障卡，到社保卡开户银行激活金融功能。
3、个人缴费人员享受计生手术费和治疗计划生育手术并发症医疗费用。
【办理机构及咨询投诉】
办理机构
咨询、受理地点及窗口号
大厅办公时间
咨询电话
监督投诉电话
和平分中心
天津市和平区新兴路天赐园8号楼底商北侧三楼
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
23226315 23226315 河东分中心
天津市河东区八纬路103号（天津市人力资源发展促进中心1号楼一层）
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
24237631 24237631 河西分中心
天津市河西区隆昌路58号（中豪世纪花园底商）
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
88271209 88271209 南开分中心
天津市南开区咸阳路81号
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
27686908
27686908 河北分中心
天津市河北区东六经路28号
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
26292962 26292962 红桥分中心
天津市红桥区湘潭道1号卓朗科技园3号楼
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
87702790 87702790 东丽分中心
天津市东丽区先锋东路30号（东丽区法院对面）
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
24394490 24394490 西青分中心
天津市西青区中北镇中北科技产业园二区1号楼二层
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
27922689 27922689 津南分中心
天津市津南区咸水沽镇南环路29号
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
28546728 28546728 北辰分中心
天津市北辰区京津公路与北辰道交口（北仓桥旁）北辰大厦A座三楼
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
26819423 26819423 塘沽分中心
天津市滨海新区塘沽和平北路30号
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
25863697 25863697 汉沽分中心
天津市滨海新区汉沽国家庄街6号
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
25665282 25665282 大港分中心
天津市滨海新区大港万欣街60号
工作日（8:30-17:00）
公休日（8:30-11:30）
25990812 63377312 开发区分中心
天津市开发区第三大街广场东路20号滨海金融街东区E4A 按照所在辖区管委会有关规定执行
66370719 66370719 保税区分中心
天津市空港经济区西三道166号C区一楼2号厅
按照所在辖区管委会有关规定执行
84906469 84906469 高新区分中心
天津市华苑科技园开华道20号允公科技园A座高新区行政许可服务中心一层大厅
按照所在辖区管委会有关规定执行
83715662 83715662 武清分中心
天津市武清区新城前进道辅道1118号
工作日
【8:30-17:00】
29360055 29360055 宁河分中心
天津市宁河县芦台镇金华路（宁河县委党校旁）
工作日
【8:30-17:00】
69585353 69585353 静海分中心
天津市静海经济开发区和山路8号增1号（天津市静海开发区和山路南侧广海道西侧）
工作日
（本资料非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）
机动车保险费垫付协议书
甲方（申请垫付人 )：
住址：
身份证号码：
联系电话：
乙方（垫付人）：
住址：
组织机构代码：
联系电话：
丙方（担保人 )：
住址：
身份证号码：
联系电话：
根据《合同法》等相关法律、法规规定，经甲、乙、丙 三方平等友好协商，就甲方为乙方垫付机动车保险费（ 以下 称 “ 垫 付 款 ”） 事 宜 ， 达 成 以 下 协 议 ， 以 兹 共同信守。
第一条 垫付款金额
乙方同意为甲方垫付机动车保险费总金额为人民币零万零仟零佰零拾零元零角零分（￥
第二条 垫付款项目
乙方为甲方垫付款项目如下：
1、机动车交通事故责任强制保险零万零仟零佰零拾零元零角零分（￥
0 0.0 0 元）；
2、商业第三者责任保险零万零仟零佰零拾零元零角零分（￥ 0 0.0 0 元）；
3、车 辆 损 失 险 零 万 零 仟 零 佰 零 拾 零 元 零 角 零 分 （￥ 0 0.0 0 元）；
4、车上人员责任险零万零仟零佰零拾零元零角零分 （￥ 0 0.0 0 元）；
精品资料
0 0.0 0 元）。
5、全 车 盗 抢 险 零 万 零 仟 零 佰 零 拾 零 元 零 角 零 分 （￥ 0 0.0 0 元）等。
【具体项目以甲方与
机动车保险合同（或保险单）为准】。
第三条 垫付款用途 该垫付款项仅限于用作甲方向 购买
机动车保险费。
年 日 止 。
保险公司
月
日 起第四条 垫付款期限 垫 付 期 限 自
至
年
月
第五条 垫付款支付方式 本协议书签订生效后甲方与
签订机动车保险合同（或保险单）之日，乙方将垫付款资金 按甲方要求一次性汇入甲方指定的保险公司银行账户，开户行：
，账号：
。
第六条 垫付款资金的偿还
1、甲方在本协议书签订之日，需在乙方指定的 银行以甲方名义开设银行账户，并由甲方存入该银行账户人 民币零万零仟零佰零拾零元零角零分（￥ 0 0.0 0 元）。
2、乙方垫付款总金额人民币零万零仟零佰零拾零元零 角零分（￥ 0 0.0 0 元），由甲方分 2015 年 12 月 31 日前偿还 还
月 31 日前偿还 行：
元。
，账号：
。偿
元；
2015 年 12 月 31 日前偿还
四 期偿还给乙方。
元；
2015 年 12
元；
2015 年 12 月 31 日前偿
保险公司
保险公司签订的3、甲方应将偿还款项汇入乙方指定的银行账户，开户 还款项由银行进行代扣。
第七条 违约责任
1、甲方不按约定期限偿还乙方垫付款，逾期三日，乙方有权单方终止协议，并按甲方的事前授权向保险公司办理退保。保险公司所退保险费用抵作甲方应偿还给乙方的垫付
精品资料
款，属乙方所有，由甲方委托保险公司汇入甲方指定的银行 账 户 ， 开 户 行 ：
号：
。
2、乙方向保险公司办理退保后，保险公司所退保险费用不足以抵扣甲方所欠垫付款的，乙方有权通过包括诉讼但不限于诉讼等方式或途径向甲方追索。
3、保险责任开始后，如甲方有不按约定期限偿还乙方垫付款的，乙方有权从甲方所获的保险赔偿金中追索尚欠的垫付款。保险赔偿金由甲方委托保险公司汇入甲方指定的银 行 账 户 ， 开 户 行 ：
号：
。
4、甲方不按约定期限偿还乙方垫付款，由此产生的一切费用和损失（包括律师代理费但不限于律师代理费）由甲方承担。
5、在本协议生效期间，如甲方车辆转让的，甲方应一次性付清尚欠的垫付款。否则，乙方有权单方终止协议，并按甲方的事前授权向保险公司办理退保。
第八条 其他
1、丙方同意为甲方的上述垫付款及违约责任承担连带责任担保。
2、本协议一式两份，经甲、乙双方签字或盖章后生效。双方各执一份，具有同等法律效力。
3、本协议履行过程事中如发生争议，应协商解决，协商不成的，提交乙方所在地有管辖权的人民法院处理。
， 账 ， 账
甲方（盖章）：
年 月 丙方：
精品资料
乙 方 （ 盖 章 ） ：
年 月 日
日
年 月 日
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