医院医疗质量半年工作总结

医院上半年医疗质量医疗安全工作总结

在2018年上半年工作中，围绕医院医疗质量和医疗安全工作重点，开展改善医疗服务活动工作，落实质量和安全目标，持续改进医疗质量医疗安全管理，较好提升医疗服务质量水平医疗安全工作。

上半年医疗质量医疗安全工作情况

一、医疗质量医疗安全管理

1.加强核心制度执行。结合2016年《医疗质量管理办法》，定期组织召开各类会议和开展培训活动，全面落实十八项核心制度，加强对医务人员十八项核心制度培训及考核。采取定期检查、抽查等形式抓好基础、环节，终末质量管理，每月有考核和通报，并提出整改意，实施医疗质量持续改进。

2.持续改进医疗质量，确保医疗安全。定期召开医疗质量相关会议；
制定安排进行科内医疗质量自查，职能科室每月督促反馈，督促各个科室质量管理小组的活动，对监督中发现的问题及时整改，完善三级管理体系。（医院质量评价及奖惩办法）。

3.提高应急救治能力。医院按照卫生计生行政部门要求，结合医院目前情况，抓好危重患者急诊救治工作安排及人员本身业务能力、技术能力、反应能力的学习培训。对危重患者救治的管理严格按照管理规范要求实施，一方面加强对专科资质人员培训，进一步完善队伍建设。二是抢救设施、设备、药品符合规范要求。三是组织进行急诊急救知识的培训，1-6月急诊总人次1498，门诊抢救61人次，住院抢救人次246，抢救成功率93.15。

1 4.强化医患沟通教育管理。为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，构建和谐医患关系，加强医院医患沟通管理，增强医护人员的责任意识和法律意识，加强风险评估，提升患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，提高了医疗服务质量，减少了医疗风险。上半年医疗投诉共6例，均得到了满意的处理。医疗纠纷5例，调解解决3例，赔付金额1.6万元，两例司法解决过程中，上半年无重大医疗事故纠纷。

5.认真实施临床路径管理工作，促进医疗质量管理科学规范。根据卫生部下发的临床路径管理文件，结合医院自身实际，制定临床路径方案，建立临床路径管理定期评价和考核制度，进行临床路径管理培训。目前，我院拟定临床路径20种，并将在近期开展。

6.进一步加强药事管理。严把药品质量关,加强了麻醉、精神药品的检查和管理工作,根据卫生部关于《医院处方点评管理规定》的要求，开展临床药师工作，药剂科每月进行一次随机抽查处方（100份）进行处方点评，对处方进行综合评价并通报。修订调整了医院《整药事管理与药物治疗学委员会成员》、《抗菌药物处方医生使用权限》通知，成立了《抗菌药物管理工作组》，开展了抗菌药物临床应用专项整治和考核工作。

二、依法执业

1.加强机构准入管理。严格按照《医疗机构管理条例》的有关规定办理《医疗机构执业许可证》并能及时校验、变更，严格遵守法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，

2 无擅自增设医疗科目的行为。

2.加强人员准入管理。按照《执业医师法》、《重庆市医师多点执业实施办法》、《护士管理办法》以及《医疗机构从业人员行为规范》严格卫技人员执业注册和执业行为的管理，完成医师电子化注册。

3.严格医疗技术准入。①严格按照重庆市卫生计生委下发的二类医疗技术文件以及卫生行政部门要求进行医疗技术备案，并完成备案工作。②根据手术分级管理制度要求，修订我院手术分级管理的相关文件，完善了医院手术及麻醉权限的管理。③加强医疗技术管理，严格手术权限、抗生素使用权限的授权管理。（每年对手术权限抗生素使用权限进行再考核再授权）。

三、护理、院感管理

1.按照规范，修订护理管理制度。按照《医疗机构消毒技术规范》修订了《消毒隔离制度》；
按照《静脉治疗护理技术操作规范》修订了《输血技术规范》；
按照《分级护理》行业标准修订了《分级护理制度》；
按照国家卫建委《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》修订完善了《护理核心制度》、《危重病人急救流程》、《护理应急预案》。

2.严格质量控制，持续改进护理质量。一是按照重庆市护理质控标准，修订本院护理质量考核标准，并于6月实施。二是按照护理质量督查标准，每月由护理部质控组对全院进行护理质量检查，内容包括基础护理、专科护理、消毒隔离、抢救物品、病区管理、护理文件书写、护理技术操作、优质护理、护理安全。月末对各科存在问题进

3 行汇总，并下发各病区，要求按照实际情况进行整改，次月护理部质控人员跟踪整改效果。三是3月、6月底召开了第一、二季度护理质量分析会议，对护理质量存在的共性问题进行汇总，分析，查找原因，提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理方法。四是护理质量达标情况：护理管理平均分为97.24分；
消毒隔离平均分为98.73分；
基础护理平均分为96.30分；
专科护理平均分为97.16分；
病区管理平均分为95.16分；
文件书写平均分为98.19分；
抢救物品平均分为100分。

3.加强安全管理，确立安全目标。（1）坚持护士长夜查房，以保证夜间护理安全。（2）认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，每季度组织讨论分析。上半年共上报护理不良事件13起。（3）对新入护士实行专人带教，规范书写新护士规范化规培手册。

4.改进服务流程，改善服务态度，深化优质护理。继续深化优质护理，改善护理服务流程，优化住院环境。加强年轻护士的培养训练，多种形式开展健康宣教，掌握病情并进行疾病知识宣教，护患关系较前更加融洽。加强病房管理，夯实基础护理，临床护士根据专科特点和患者需要提供优质护理。

5.有效管控医院感染。严格落实消毒隔离、无菌操作制度，严格规范临床操作，规范管理和处置医疗废物。做好重点科室、重点环节管理。加强医疗废物暂存地管理，配合后勤科完成医疗废物突发事件演练，指导工作人员个人防护和环境消毒工作。组织了全院医护和保洁人员医疗废物管理知识培训，落实责任，强化风险意识。上半年不

4 定期的进行了医疗废物分类、处置、收集、暂存全过程的监督跟踪，对医疗废物管理工作中存在问题进行评估、总结并及时反馈、整改，确保医疗废物的安全管理。

四、生产安全管理

认真贯彻落实公司及卫生行政部门2018年有关医院安全生产文件精神，成立医院安全管理组织，制定安全监督管理制度，督导开展日周月安全检查工作，认真开展培训、演练及宣传教育，并对存在的问题及时进行了改正。

五、存在问题

下半年工作目标和重点要求

目标：提高医疗质量，保障医疗安全。

重点要求：

1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2.落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度等十八项核心制度，以及医院医疗质量管理和医疗安全管理规定。

3.严格基础医疗和质量管理，强化三基三严训练。（病历评比、三基考试）

4.合理检查、合理用药、因病施治，贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。

5 5.加强急救应急救治能力建设，提高急危重症患者抢救成功率。

6.规范消毒、灭菌与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

7.加强医患沟通和病人投诉管理工作，做好受理、处理及信息反馈工作。

8.规范病案质量评估和病案首页填写工作。提升我院住院病案首页填报质量，落实国家卫生计生委关于住院病案首页“四统一”要求（统一常用临床医 学名词术语、统一疾病分类与代码、统一手术操作分类与代码、统一住院病案首页数据填写质量规范）。

9.继续落实上级部门的安全工作部署，落实安全生产责任制，认真开展安全生产查改活动，强化措施落实规章制度，完善各项预案，加强安全生产教育，全面排查并及时消除安全隐患，确保无无“毒麻精剧放”等特殊药品和生物制品安全事故、消防安全事故、无重大医疗安全事故，保障医院安全稳定，促进医院健康快速持续发展。

2018年7月16日

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县人民医院

质控科2016年上半年工作总结

医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极推进二甲医院创建工作

1、按照创建二甲医院的标准进行开展各个科室的质控工作，加强落实各项条款，逐步提高医疗质量，降低医疗安全风险。

2、重视医疗文书的环节质控。质控科2016年上半年开展各科室的医疗文书质控活动24次。分别通过后台质控系统进行质控、下临床科室对运行病历质量抽查18次，共抽查全院运行病历2155份，全院出院病历6340份，抽查率为34%。运行病历合格1590份，合格率87%。

3、加强对处方、门诊病历、申请单和报告单书写质量的质控。1-6月共抽查辅助检查申请单4270份，合格3981份，合格率为93%。抽查报告单5254份，合格5197份，合格率为98.9%。抽查输血申请单227份，合格221份，合格率为97%。抽查处方4396张，合格4365份，合格率为99.3%。抽查门诊病历357份，合格345份，合格率为96.7%。各种医疗文书的书写合格率较上年均有所提高。处方、门诊病历、申请单和报告单的书写合格率均达到二甲医院标准。

4、重视终末病案的质量管理。1-6月全院出院病历6340份，质控终末病历6340份，质控率达100%。病案甲级率达99%，无丙级病历。

5、撰写全院医疗质量简报3次，通报全院的医疗质量情况，提出相关整改意见，促进医疗质量持续改进。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1.环节质量检查：每月不定期到各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2.终末质量检查：按照《病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

3、开展科室质量考核。1-6月质控科开展各科室的医疗质量考核工作6次，对存在的问题及时反馈到科室，并与科室的绩效相挂钩。

三、落实专项检查

根据我院住院药品费用逐渐增高的趋势，按照上级相关文件和医院控费的相关规定，5-6月质控科分别对我院的住院用药情况进行分析和评价，共抽查一类切口手术病历45份，内科病历32份，针对我院奥美拉唑、丹参川芎嗪、丹红注射液在2016年第

一、二季度销量位居前列的三种药物进行专项检查工作，检查结果将为全院药品费用的控制提供科学的依据。

四、组织学习、加强培训

1、为顺利推进“二甲”医院创建工作，进一步提高病案质量管理，加强病案首页数据的信息化建设 。质控科于5月26日针对全院临床医生召开《住院病案首页管理》培训会。主要对住院病案首页的书写要求、各项内容的意义、以及主要诊断和主要手术操作名称的正确选择，进行了详细阐述。同时通报了我院病案首页现存问题，要求各临床医师正确填写住院病案首页的每一项，确保病案首页信息的正确性、完整性。通过培训，各科室纠正了以前病案书写存在的一些问题。住院病案首页的书写质量较前有所提高。

2、1-6月，质控科组织全院临床医师开展《病历书写基本规范》、《处方书写规定》培训2次。要求认真领会，学以致用。在医疗文书的书写过程中，严格按照规范和要求进行书写各种记录。

五、创新理论和新管理方法，改进质控工作。

质控科利用微信软件平台，建立各科室微信质控医师交流群，每天通过后台运行病历抽查，对病历各种记录书写存在的问题，及时推送到各科室质控交流群，督催各临床医师及时整改，并于次日查看问题整改情况。做到了及时发现、督催整改问题，跟踪整改情况，达到医疗质量持续改进，降低医疗安全隐患发生。

六、完成政府指令性工作

1.按照卫计局和本院的安排和要求，质控科完成了紫阳中学高三学生高考体检、初三学生体育技能测试，人大代表大会、县“健步行”活动，及政府组织大型活动的医疗保健服务工作10余次。

2.积极参加了“精准扶贫”活动4次，分别对焕古镇三坝村、毛坝镇德胜村开展送医义诊活动。积极配合公共卫生科开展的“健康你我他”的广场义诊活动2次，义诊量达200余人次。

3.认真完成县卫计局组织的全县范围的医疗质量安全检查工作，4月11日对县中医院开展了中医院医疗质量进行检查，对存在的问题提出了改进意见，并汇报县卫计局。

在下半年的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

二零一六年七月八日

县人民医院质控科

医疗服务质量工作总结

今年以来，我院在市卫生局的正确领导下，在全院职工的努力下，医疗环境得到了改善。门诊病人数和住院病人数都比上年有较幅度的增加。在病人增加的情况下，院领导班子高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位。我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全，改善医疗服务”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务。

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、医院领导班子认真组织学习•卫生部关于印发†2010年“医疗质量万里行”活动方案‡的通知‣（卫医政发„2010‟44号）、•自治区卫生厅关于印发2010年广西医疗服务质量大检查专项活动实施方案的通知‣（桂卫医„2010‟137号），以及我市卫生局关于开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；
重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。

2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分

- 1使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；
对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、严格落实医疗护理核心制度，同时按照•执业医师法‣、•护士条例‣、•医疗机构管理条例‣、•医疗技术临床应用管理办法‣等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督。认真执行了•医师定期考核管理办法‣。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循•抗菌药物临床应用指导原则‣，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和

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医院医疗质量管理工作总结

一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识

医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。改革开放以来，各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我市从20110年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导，我局专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责全市医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。要求各医疗机构建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；
各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。

二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富

2010年以来，我市以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的；
以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点；
以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。

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三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平

医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在每年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展 业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是：

一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。

二是开展多种形式的培训活动。几年来，我们组织了院长培训、业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术明显提高。

三是实施科技兴医战略。牢固树立依靠科技进步发展卫生事业的思想，采取“请进来，送出去”、学科带头人选拔和培养、在职人员继续教育、加强医疗基础设施建设等多措并举，着力抓好人才培养、科研和特色专科（项目）建设，提高卫生技术队伍的整体水平。

四是规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量；
从2001年起，每年坚持实行了病历质量逐级控制和评审。在各医疗机构院科两级病历质量评审的基础上，我局随机抽取一定比例的出院病历，抽调专家集中评审，结果全市通报，按规定处理，并与医务人员的工资福利挂钩，有效地促进了病历质量提高。

五是组织理论考试和技术比武。近三年来，我们以培养提高镇街卫生院医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，每年遴选适宜技术向镇街卫生院医护人员推广。方法是：局里组织专家，采取理论讲座和现场操作相结合的方式，组织镇街卫生院医护人员培训、应用；
年底，对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行理论考试，在此基础上，选3－5常用技术组织竞赛比武。对表现突出的单位和个人，给予表彰奖励。

六是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织各单位参加学习，使医务人员学习接受新知识、新技术、新理念、新观点。

四、依法监管，全面提高医疗质量管理和服务水平

为了确保各项医疗质量管理规章制度得到落实，我们一直坚持“依法监督为主、行政管理为附、管理和处罚并举”的医疗质量管理监督机制。首先，坚持依法监管。变事后的被动说教检查为事前的主动依法监督，把医疗质量的综合监督检查与专项重点工作监督检查紧密结合，通过日常工作中依法下达监督文书，严格对各医疗机构和医务人员的监督管理；
其次，注重各项制度、措施落实。从制度、职责完善到执行，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重要岗位的管理，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现和解决医疗安全隐患；
第三，健全组织，明确责任。要求各医疗机构建立健全院科两级医疗质量管理组织，达到人员结构合理、分工明确、工作协调，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。院长为医疗质量管理第一责任人，领导组织职能科室，定期对医疗质量进行指导检查、监督考核；
第四，形成制度落实监控体系。局和各医疗机构医疗质量管理组织，制定医疗质量考核标准，采取专家组质量考评、科主任座谈会、医疗质量警示谈话、医疗质量院长大查房、查房参观学习等形式，广泛开展医疗质量检查和监督工作。

五、工作成效和体会

通过以上措施的积极开展和有效实施，使我市各医疗机构的医疗质量管理工作，取得了明显成效：各医疗机构的医疗技术水平得到较大提高，广大医务人员的依法执业意识明显增强，医疗服务质量得到很大改善，医疗纠纷的发生逐年减少，特别是事故性医疗纠纷一直很少，医患关系明显好转，连续三年保持了滕州市民主评议行风前三名的好成绩，为构建和谐社会奠定了坚实基础。在多年的医疗质量管理工作中，我们深深体会到：

（一）医疗服务质量是医院生存和发展的生命线。医疗服务质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题。在日益激烈的竞争中，只有树立医疗服务质量是医院生存和发展生命线这一理念，坚持为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，社会效益和经济效益才能得到持续增长。

（二）技术创新是提高医院核心竞争力的关键和不竭动力。技术创新、特色诊疗、科教兴院是医院经营管理的三大战略。只有坚持院有优势、科有特色、人有专长的发展思路，医院才能在竞争中形成和保持学科学术地位和技术水平在同行中的优势，占有更大的市场份额，才有可能在市场中立足和发展。

（三）以人为本、以病人为中心是促进医院发展的根本理念。在深化改革中，转变观念，改善服务环境和服务态度，改进工作作风，树立起以人为本的服务理念，有助于医疗服务水平上新台阶、上水平。

（四）行风建设与质量管理相结合是解决医德医风好转的有效途径。将行风建设管理与医疗服务质量管理相结合，可以把柔性管理指标转化为刚性管理指标，是解决技术性质量管理和功能性质量管理的有效途径，有利于处理医疗服务质量管理、收费管理、行风建设过程中出现的矛盾。

我市在医疗质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上级的要求，与兄弟市区相比还有一定差距。今后，在枣庄市卫生局的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！

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2011医院医疗质量管理工作总结

医疗卫生改革的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的妇幼医疗卫生工作体系，在为全区妇女儿童提供质优价廉的医药医疗保健服务、继承发展医药学术和培养医药人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

（一）医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。近些年，我院在医疗质量服务的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。

1 加强质控管理。

（二）优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、卫技人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力，使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队，部分专家设立专门挂号窗口，推出电话预约挂号等措施。医技科室出报告单推出限时承诺。护理部门在开展星级护士评选活动中涌现了一批先进护士，护患构筑连心桥，推出便民措施，想方设法为病人解决实际问题，住院病人对护理工作满意度达98%。

（三）实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。如何提高管理者自身素质和加强全院医务人员的素质教育是质量管理的基础。提高医疗质量不是单靠几位管理者或部分医务人员的努力可以实现的，而是需要医院全体职工具有正 2 确的人生观、价值观、职业道德观；
需要强烈的责任感、事业心、同情心；
需要树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；
在院内全面开展优质服务和“安全就是最大的节约，事故就是最大的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成了比、学、赶、超的良好氛围。

（四）建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。近年来，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、安全保卫、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等共五部分241条管理制度；
制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等26项质量控制考核细则；
制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。

建立符合医院实际的质量管理体系，医院成立了以院长、副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理，质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；
分管领导具体抓；
职能科室天天抓；
临床科室时时抓的 3 医疗质量、医疗安全管理的格局。

加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。医务科经常组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。近年来通过开展以医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到到了综合目标责任制预期目的，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，无医疗事故发生，医疗纠纷也相对较少，提高了医疗质量，确保医疗安全，为明年二级甲等妇幼保健院复查复评工作做准备。

二、提高医疗质量，降低医疗费用，是医院的最根本目标

提高医疗质量，降低医疗费用，让老百姓用较少的钱享受较为优良的医疗服务是医疗体制改革的最根本目标。降低医疗费用，提高经济效益也是每一位院长、患者、社会人、医护人员等共同关心的社会问题，它是社会性质和服务宗旨的直接反映。作为医院的管理者要从加强科学管理素质，降低管理成本着手，从提高服务质量和业务质量上下功夫，突出以“技”取胜而非以“费”取胜。

（一）今年我院严格执行药品、大型医疗器械设备采购招 4 标政策和药品“顺加作价”政策，实行医药分开核算、分别管理、调整医疗服务价格，降低总的医疗费用，降低药品收入在医院总收入中的比重。实实在在减轻了病人的经济负担。要实现“降低病人费用”这一目标，首要的是解决思想认识问题和改善医德医风问题，要坚持“为人民服务”的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向的思想。“以病人为中心”，以广大患者利益为前提，切实把医护工作作为一个崇高的职业，处理好医院、个人与患者之间的利益问题；
切实做到合理检查、合理用药，以低廉的价格提供优质的服务，切实在医疗工作中实践“三个代表”重要思想。

医疗质量管理工作总结

一年来，在中心领导和医疗管理小组的带领下，经过质量管理小组全体成员，各临床科室及各位职工的共同努力，在质量管理方面取得了一定成绩，现总结如下：

一、科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，工作上基本走上制度化、规范化轨迹。

二、各人才素质均有明显提高，政治素质，业务素质明显提高，医德医风建设取得较好的成绩。

三、医疗管理方面成绩显著

1、病案质量较往年明显提高，住院病历书写基本达到预定目标，合格率初步统计为100%。

2、诊断和治疗质量：出入院诊断符合率及术前后诊断符合率均达到预定目标。门诊和住院转诊率接近控制在预定目标，未发生过无菌切口感染情况，处方合格率也基本接近预定目标。妇产科住院产妇死亡率为0，新生儿破伤风发生率为0。

四、护理质量管理方面

1、服务态度较好，基本能穿戴工作服，持证上岗。

2、物品管理使用维修较好，尤其是抢救药品物品管理方面，基本能班班清点，保证桥就工作顺利进行。

3、病房管理工作较往年有所改善。情节卫生工作做得较好，

病房物品放置有序。

4、能严格执行消毒隔离制度，常规器械消毒合格率达100%，一人一针一管一消毒执行率100%。

5、能认真描绘三测单，书写护理记录，及时执行医嘱，技术操作规范，准确。护理五种表格书写，护理技术操作合格率达到预定目标要求，未出现合理差错事故。

五、医技方面

1、能认真执行各种规章制度。

2、能认真配合各科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。

3、能合理使用各种仪器、设备、器械、试剂并能严格管理和维修好。

4、能及时认真做好各种资料的统计工作。

六、药房管理方面

1、能认真执行有关质控制度、措施。

2、能严格执行毒麻药品管理方法。

3、购药渠道正规。

4、调配处方出错率为0。

七、存在问题及整改意见

1、服务态度有待进一步提高。

2、业务素质有待进一步加强和巩固。

3、情节卫生工作有待进一步加强。

4、无菌观念有待进一步加强。

5、消毒隔离制度执行有待进一步加强。

6、各科室感染工作记录、数据有待进一步完善。

7、坚持定期召开各小组会议，管理工作有待进一步加强。

棋盘井镇社区卫生服务中心

2013年12月6日

医疗质量工作总结

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